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肝性脑病病人护理查房

一、病例汇报

患者基本信息

姓名：张XX，性别：男，年龄：58岁，住院号：20251127001，入院时间：2025年11月20日，诊断：肝硬化失代偿期、肝性脑病（Ⅱ期）、上消化道出血（恢复期）。

现病史

患者10年前确诊“乙型病毒性肝炎肝硬化”，长期口服抗病毒药物治疗，近1年反复出现腹胀、双下肢水肿，未规律复诊。5天前因“呕血、黑便”急诊入院，诊断为“食管胃底静脉曲张破裂出血”，予止血、输血、抑酸等治疗后出血停止。2天前患者出现睡眠颠倒、烦躁不安，对答不切题，计算力下降（100-7=93，93-7=85，85-7=77，后续无法正确计算），扑翼样震颤阳性，血氨：128μmol/L（正常参考值18-72μmol/L），头颅CT未见明显异常，诊断为“肝性脑病（Ⅱ期）”。

既往史

乙型病毒性肝炎病史20年，肝硬化病史10年，否认高血压、糖尿病、冠心病史，无药物过敏史。

身体评估

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，SpO?98%（鼻导管吸氧2L/min）。

意识状态：嗜睡，呼之能应，对时间、地点定向力障碍，人物定向力部分保留（能认出家属，无法认出医护人员），烦躁时可有挣扎动作。

皮肤黏膜：面色晦暗，可见肝掌、蜘蛛痣，巩膜轻度黄染，双下肢轻度凹陷性水肿。

腹部体征：腹膨隆，叩诊移动性浊音阳性，肝肋下未触及，脾肋下3cm，肠鸣音减弱（2次/分）。

神经系统：扑翼样震颤阳性，肌张力正常，腱反射亢进，病理征未引出。

辅助检查

血常规：Hb85g/L，WBC3.2×10?/L，PLT55×10?/L（三系减少，提示脾功能亢进）。

血生化：ALT68U/L，AST92U/L，总胆红素45μmol/L，直接胆红素22μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白35g/L（白球比倒置），血氨128μmol/L，电解质：K?3.2mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?98mmol/L。

凝血功能：PT18秒（正常参考值11-14秒），INR1.5（正常参考值0.8-1.2）。

二、护理问题及护理措施

（一）意识障碍：与血氨增高、中枢神经系统功能紊乱有关

护理目标：患者意识状态逐渐恢复，定向力改善，扑翼样震颤减轻或消失。

护理措施：

病情监测

每1-2小时评估意识状态（嗜睡/昏睡/昏迷）、定向力、扑翼样震颤，使用GCS评分记录意识水平（目前GCS12分：睁眼4分，语言4分，运动4分）。

每日监测血氨、肝肾功能、电解质，观察血氨变化趋势（如血氨降至正常范围提示病情好转）。

观察生命体征变化，尤其是呼吸频率、节律（肝性脑病可合并肝肺综合征，出现呼吸困难）。

安全防护

床头抬高30°，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；烦躁时使用床栏，必要时予约束带（约束带需垫软布，每2小时放松一次，避免皮肤损伤）。

去除床旁尖锐物品，保持环境安静，避免强光、噪音刺激，减少不必要的操作（如频繁唤醒）。

患者意识不清时，禁止自行进食、饮水，防止呛咳或误吸。

降低血氨浓度

饮食管理：暂禁食蛋白质（如鸡蛋、牛奶、肉类），待意识清醒后逐渐增加蛋白质摄入量（从每日20g开始，逐步增至0.8-1.0g/kg/d），优先选择植物蛋白（如豆制品），因其含支链氨基酸较多，且不易被肠道细菌分解产氨。

肠道护理：口服乳果糖15-30ml/次，每日3次，保持大便通畅（每日2-3次软便），必要时予生理盐水100ml+食醋30ml保留灌肠（禁用肥皂水灌肠，以免碱性环境增加氨的吸收）。

药物护理：遵医嘱静脉滴注门冬氨酸鸟氨酸（20g+5%葡萄糖250ml，每日1次），促进氨的代谢；口服利福昔明（0.5g/次，每日4次），抑制肠道细菌生长，减少氨的产生。

（二）体液过多：与肝硬化腹水形成、低蛋白血症有关

护理目标：患者腹水减轻，双下肢水肿消退，体重每周下降0.5-1kg。

护理措施：

饮食与液体管理

限制钠摄入（每日2g），避免食用咸菜、酱菜、罐头食品等高钠食物；液体入量控制在1000ml/d左右（根据尿量调整，如尿量1000ml/d可适当增加入量）。

遵医嘱补充白蛋白（20g/次，每周2-3次），提高血浆胶体渗透压，减少腹水形成。

体位与活动

卧床休息时可取半卧位，利于呼吸；下肢水肿时抬高下肢15-30°，促进静脉回流。

病情稳定后可适当床上活动（如翻身、肢体屈伸），避免长时间卧床导致血栓形成。

病情观察

每日测量腹围（脐周水平绕腹一周）、体重，记录24小时出入量（尤其尿量），观察腹水和水肿变化（如腹围减少、体重下降提示治疗有效）。

观察皮肤情况，尤其是骶尾部、足跟等受压部位，每日按摩2次，防止压疮。

（三）营养失调：低于机体需要量，与消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关

护理目标：患者营养状况改善，白蛋白