脑出血首优护理个案.docVIP

高血压性脑出血患者急性期首优护理个案

一、病例资料

患者男性，65岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片，但未定期监测血压。入院时查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压200/110mmHg，嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。头颅CT示：左侧基底节区脑出血，出血量约30ml。

二、首优护理问题及护理措施

（一）急性意识障碍：与脑出血导致脑组织受压、脑水肿有关

病情观察

密切观察患者意识状态，采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）每小时评估1次，记录患者睁眼、语言和运动反应情况。若GCS评分下降2分及以上，立即报告医生。

观察瞳孔变化，每30分钟观察1次，注意瞳孔大小、形状、对光反射是否对称。如出现瞳孔不等大、对光反射消失，提示脑疝可能，需紧急处理。

监测生命体征，尤其是血压变化，每15-30分钟测量1次，维持血压在140-160/90-100mmHg之间，避免血压过高导致再出血，或过低引起脑灌注不足。

体位护理

患者取平卧位，头偏向一侧，床头抬高15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

定时翻身，每2小时1次，翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动，防止加重脑出血。

保持呼吸道通畅

及时清除口腔和鼻腔分泌物，防止呕吐物