护理评价与持续改进个案.docVIP

老年慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者个案护理

一、病例基本信息

患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气促10年，加重伴意识模糊3天”入院。患者有长期吸烟史（40年，20支/日），诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病。入院时体温38.5℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压150/90mmHg，血氧饱和度（SpO?）82%（未吸氧状态）。血气分析结果显示：pH7.28，PaCO?85mmHg，PaO?45mmHg，HCO??32mmol/L。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：患者呈端坐呼吸，口唇发绀，桶状胸，双肺可闻及广泛湿啰音及哮鸣音，呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动。

循环系统：心率增快，心音低钝，双下肢轻度水肿。

神经系统：嗜睡状态，呼之能应，对答不切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。

营养状况：体重指数（BMI）18.2kg/m2，血清白蛋白30g/L，提示存在营养不良。

（二）心理社会评估

患者因长期患病导致生活质量下降，存在焦虑、抑郁情绪。家属对疾病认知不足，对治疗及护理配合度较低。

（三）安全风险评估

跌倒风险：患者意识模糊，肢体活动能力下降，跌倒风险评分为7分（高风险）。

压疮风险：Braden评分为10分（高风险），骶尾部皮肤完整，但局部皮肤温度升高，存在压疮隐患。

三、护理问题分析

基于评估结果，确定