腰椎胸椎骨折护理个案.docVIP

腰椎胸椎骨折合并脊髓损伤患者的个案护理

一、病例资料

患者男性，56岁，因“高处坠落致腰背部疼痛伴双下肢麻木无力2小时”入院。患者2小时前在工地施工时不慎从3米高处坠落，臀部着地后背部撞击地面，当即出现腰背部剧烈疼痛，无法站立及翻身，伴双下肢麻木、刺痛感，足趾活动受限。急诊行X线及CT检查提示：T12椎体压缩性骨折（压缩程度约50%），L1椎体爆裂性骨折，骨折块突入椎管，相应节段脊髓受压。MRI显示T12-L1节段脊髓信号异常，提示脊髓挫伤。患者既往体健，无慢性病史。入院时生命体征平稳，双下肢肌力2级，感觉平面位于脐下，病理征未引出。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度为8分，疼痛部位主要集中在胸腰段，翻身及活动时疼痛加剧。

神经功能评估：双下肢肌力2级，肌张力降低，浅感觉减退，深感觉存在，括约肌功能障碍，表现为尿潴留。

身体状况：患者因疼痛及神经损伤，活动能力完全受限，自理能力评分（Barthel指数）为0分。

营养状况：患者受伤前营养状况良好，但受伤后因疼痛、焦虑及卧床，食欲明显下降。

（二）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，受伤后担心预后及家庭经济负担，表现出明显的焦虑、恐惧情绪，对治疗及护理缺乏信心。家属对疾病认知不足，存在焦虑情绪。

三、护理诊断

疼痛：与骨折、软组织损伤及脊髓受压有关。

躯体活动障碍：与骨折、脊髓损伤导致的