胆红素低护理个案.docVIP

一例慢性萎缩性胃炎合并胆红素降低患者的个案护理

一、病例资料

患者基本信息：患者女性，58岁，因“反复上腹部隐痛伴食欲减退3月余”于2025年10月12日入院。

主诉：上腹部隐痛不适，餐后明显，伴乏力、纳差，偶有头晕。

既往史：否认高血压、糖尿病、肝炎、胆道疾病史，无长期服药史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色略苍白，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。心肺听诊无异常，腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

辅助检查：

实验室检查：血常规示血红蛋白98g/L（轻度贫血），红细胞平均体积（MCV）82fL，平均血红蛋白量（MCH）26pg，平均血红蛋白浓度（MCHC）310g/L（均轻度降低）；肝功能示总胆红素（TBIL）8.2μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）2.1μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）6.1μmol/L（参考值1.7-13.2μmol/L），白蛋白（ALB）38g/L，谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）均正常；血清铁蛋白12μg/L（降低），血清铁5.2μmol/L（降低），总铁结合力65μmol/L（升高）；肿瘤标志物（CEA、CA199、AFP）均正常。

胃镜检查：慢性萎缩性胃炎（C1型），胃黏膜活检示胃窦部黏膜慢性炎症，腺体轻度萎缩，肠上皮化生（+）。

腹部超声：肝胆胰脾未见明显异常。

初步诊断：

慢性萎缩性胃炎（C1型，伴肠上皮化生）

缺铁性贫血

胆红素降低（考虑与贫血及营养摄入不足相关）

二、护理评估

（一）生理评估

消化系统：上腹部隐痛，食欲减退，进食量减少，约为平时的2/3。

血液系统：轻度贫血，表现为乏力、头晕，活动耐力下降，日常活动如散步10分钟即感疲劳。

营养状况：体重52kg，身高158cm，BMI20.8（正常范围），但近3个月体重下降约3kg。饮食结构不合理，以素食为主，肉类、蛋类摄入较少。

胆红素水平：总胆红素处于正常范围下限，结合患者贫血及营养状况，考虑胆红素合成原料（如铁、蛋白质）不足，导致血红蛋白合成减少，进而影响胆红素的生成。

（二）心理-社会评估

心理状态：患者因反复腹痛及“萎缩性胃炎伴肠上皮化生”诊断，担心病情进展为胃癌，存在焦虑情绪，对治疗和护理依从性一般。

社会支持：患者为退休教师，子女均在外地工作，丈夫健在，能提供一定的生活照顾，但对疾病相关知识了解较少。

经济状况：家庭经济条件良好，能承担医疗费用。

（三）护理问题识别

基于评估，患者存在以下主要护理问题：

疼痛：与慢性萎缩性胃炎导致的胃黏膜炎症有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、消化吸收障碍及饮食结构不合理有关。

活动无耐力：与缺铁性贫血导致的组织缺氧有关。

焦虑：与担心疾病预后（如癌变）有关。

知识缺乏：缺乏慢性萎缩性胃炎、缺铁性贫血及胆红素降低的相关知识。

三、护理问题

疼痛：上腹部隐痛，评分3-4分（数字评分法）。

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、消化吸收不良及饮食结构不合理有关。

活动无耐力：与贫血导致的组织供氧不足有关。

焦虑：与担心疾病进展为胃癌有关。

知识缺乏：缺乏疾病相关的饮食、用药及自我管理知识。

四、护理措施

（一）疼痛护理

缓解疼痛：

指导患者进食清淡、易消化的食物，避免辛辣、生冷、刺激性食物及浓茶、咖啡等，减少对胃黏膜的刺激。

遵医嘱给予抑酸药物（如奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日1次，早餐前口服）和胃黏膜保护剂（如硫糖铝混悬液10ml，每日3次，餐前口服），观察药物疗效及不良反应。

疼痛发作时，指导患者采取舒适的体位（如半坐卧位），进行深呼吸、听轻音乐等放松训练，转移注意力，缓解疼痛。

疼痛观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，记录疼痛评分，及时报告医生调整治疗方案。

（二）营养支持护理

饮食指导：

增加铁摄入：指导患者多食用富含铁的食物，如瘦肉（牛肉、猪肉）、动物肝脏（每周1-2次，每次50g左右）、动物血（鸭血、猪血）、蛋黄、豆类、黑木耳、紫菜等。同时，搭配富含维生素C的食物（如新鲜蔬菜、水果），以促进铁的吸收，例如餐后食用橙子、猕猴桃等。

改善消化吸收：建议患者少食多餐，每日5-6餐，每餐七八分饱，避免暴饮暴食。食物制作以蒸、煮、炖为主，易于消化吸收。避免食用油炸、腌制、过硬的食物，减少胃黏膜负担。

保证蛋白质摄入：鼓励患者适量食用鱼、虾、鸡蛋、牛奶等优质蛋白质，以促进血红蛋白合成及胃黏膜修复。

避免影响铁吸收的因素：指导患者避免在进食铁丰富食物的同时饮用浓茶、咖啡，因为其中的鞣酸和咖啡因会与铁结合，形成不溶性化合物