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腰椎体滑脱术后护理查房报告

查房时间：2025年12月21日15:00

查房地点：骨科病房3床

患者姓名：李某

性别：女

年龄：58岁

住院号：2025001234

诊断：L4/5腰椎体滑脱（Ⅱ度），腰椎管狭窄症

手术方式：后路腰椎减压植骨融合内固定术（L4/5）

手术日期：2025年12月18日

主查人：张护士长

参加人员：责任护士小王、实习护士小陈、值班医生赵某

一、病例汇报（责任护士小王）

（一）患者基本情况

患者因“反复腰痛伴左下肢麻木、间歇性跛行2年，加重1月”入院。入院时VAS疼痛评分7分，左下肢直腿抬高试验（+），肌力4级，感觉减退。腰椎MRI示L4椎体向前Ⅱ度滑脱，L4/5椎间盘突出，硬膜囊受压。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。

（二）术后病情

患者于12月18日在全麻下行后路腰椎减压植骨融合内固定术，手术历时2.5小时，术中出血约300ml，未输血。术后返回病房，神志清楚，生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。留置尿管通畅，尿色清，引流量约500ml；切口敷料干燥，无渗血渗液；双下肢感觉、运动正常，肌力5级。术后遵医嘱予头孢呋辛钠预防感染、甘露醇脱水、甲钴胺营养神经、帕瑞昔布钠镇痛治疗。

（三）护理问题及措施

疼痛：与手术创伤有关

措施：术后6小时内予静脉镇痛泵持续镇痛，VAS评分