肾结石切口的护理个案.docVIP

肾结石经皮肾镜碎石取石术后切口护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工程师

入院时间：2025年10月15日

主诉：右侧腰背部疼痛伴肉眼血尿3天。

现病史：

患者3天前无明显诱因出现右侧腰背部持续性钝痛，伴阵发性加剧，疼痛向右下腹部放射，同时发现尿液呈洗肉水样。无发热、恶心、呕吐及尿频、尿急、尿痛等症状。自行服用“布洛芬”后疼痛稍有缓解，但血尿症状无改善。为求进一步诊治，遂来我院就诊。

既往史：

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术、外伤史及药物过敏史。

吸烟史20年，约20支/日，饮酒史15年，约半斤/日。

入院查体：

T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg。

神志清楚，精神可，痛苦面容。

心肺腹查体未见明显异常。

右侧肾区叩击痛（+），右侧输尿管走行区压痛（+）。

辅助检查：

实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L。尿常规：红细胞满视野，白细胞（-），尿蛋白（-）。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

影像学检查：

泌尿系超声：右侧肾盂内可见一大小约1.5cm×1.2cm的强回声光团，后方伴声影，肾盂分离约1.0cm。

腹部平片（KUB）：右侧肾盂区域可见一高密度影，大小与超声结果一致。

静脉肾盂造影（IVP）：右侧肾盂内可见充盈缺损，提示结石，右侧输尿管通畅。

诊断：

右侧肾盂结石

肾绞痛

治疗方案：

入院后给予解痉止痛（山莨菪碱、哌替啶）、止血（氨甲环酸）等对症治疗，疼痛缓解。

完善术前检查，排除手术禁忌证后，于2025年10月18日在全麻下行右侧经皮肾镜碎石取石术（PCNL）。术中顺利取出结石，留置右侧输尿管支架管及肾造瘘管。

二、护理评估

（一）术前护理评估

生理评估：

疼痛：患者右侧腰背部疼痛，VAS评分6分（0-10分），疼痛影响睡眠及日常活动。

排尿情况：肉眼血尿，排尿通畅，无尿频、尿急、尿痛。

营养状况：患者饮食正常，体重稳定，营养状况良好。

身体状况：患者生命体征平稳，心肺功能良好，能够耐受手术。

心理-社会评估：

患者因突发疼痛及血尿，对疾病及手术存在一定的恐惧和焦虑心理，担心手术效果及术后恢复。

患者家属对疾病及手术也存在担忧，但能给予患者支持和鼓励。

患者文化程度为高中，能够理解医护人员的解释和指导。

（二）术后护理评估

生理评估：

生命体征：术后返回病房，T：37.2℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg。

切口情况：右侧腰部可见一长约1.5cm的手术切口，敷料清洁干燥，无渗血、渗液。

引流情况：

肾造瘘管：引流出淡红色血性液体，量约150ml/h。

尿管：引流出淡黄色尿液，量约100ml/h。

输尿管支架管：留置体内，无明显不适。

疼痛：术后切口疼痛，VAS评分5分，给予镇痛药物后缓解。

排尿情况：术后留置尿管，排尿通畅。

营养状况：术后禁食6小时后，可进食流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食及普通饮食。

并发症评估：

出血：密切观察肾造瘘管及尿管引流液的颜色、性质及量，警惕术后出血。

感染：监测体温变化，观察切口有无红肿、渗液，遵医嘱使用抗生素预防感染。

尿漏：观察肾造瘘管周围有无渗液，警惕尿漏的发生。

心理-社会评估：

患者术后对切口愈合、引流管护理及术后恢复存在一定的担忧。

患者家属能够积极配合医护人员进行护理。

三、护理问题

疼痛：与手术切口、结石刺激及引流管刺激有关。

有出血的风险：与手术创伤、凝血功能异常及患者既往吸烟饮酒史有关。

有感染的风险：与手术创伤、留置引流管及机体抵抗力下降有关。

排尿形态改变：与留置尿管及输尿管支架管有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。

四、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛：采用VAS评分法，每4小时评估患者疼痛程度，并记录。

体位护理：术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后可协助患者翻身，采取舒适体位，避免压迫手术切口。

药物镇痛：遵医嘱给予镇痛药物，如氟比洛芬酯注射液、盐酸哌替啶注射液等，并观察药物疗效及不良反应。

非药物镇痛：

指导患者进行深呼吸、放松训练，缓解疼痛。

播放舒缓的音乐，转移患者注意力。

与患者进行沟通交流，减轻其心理压力。

（二）出血护理

密切观察病情：

监测生命体征，每小时测量血压、脉搏、呼吸，直至病情稳定。

观察肾造瘘管及尿管引流液的颜色、性质及量，若引流液颜色鲜红、量突然增多，提示可能有出血，应立即报告医生。

观察切口敷料有无渗血、渗液，若敷料湿透，应及时更换。

体位护理：术后绝对卧床休息24小时，避免剧烈活动，防止出血。2