腹泻和水肿的护理个案.docVIP

腹泻与水肿患者的个案护理

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：68岁

住院号：2025061208

入院时间：2025年6月12日

主诉：反复腹泻伴双下肢水肿1周，加重2天

既往史：2型糖尿病史10年，高血压病史8年，慢性肾功能不全（CKD3期）病史3年

过敏史：无药物及食物过敏史

入院诊断：1.急性胃肠炎；2.慢性肾功能不全（CKD3期）；3.2型糖尿病；4.高血压病3级（很高危）

二、病情评估

（一）症状与体征

消化系统：患者每日排便5-8次，为黄色稀水样便，无黏液脓血，伴腹痛（VAS评分4分）、腹胀，肠鸣音活跃（10次/分）。

循环系统：双下肢凹陷性水肿（++），踝部水肿明显，按压后凹陷恢复时间约5秒。血压波动于150-165/90-100mmHg，心率85-95次/分。

营养与代谢：体重较1周前下降2kg，BMI21.5kg/m2。皮肤弹性稍差，口腔黏膜干燥。

实验室检查：

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%，血红蛋白115g/L。

生化指标：血肌酐185μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮9.8mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.4mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L）。

粪便常规：白细胞（+），潜血阴性。

（二）病因分析

腹泻诱因：患者入院前3天曾食用不洁食物，结合粪便常规结果，考虑急性胃肠炎导致肠道黏膜炎症、渗出增加，肠道蠕动加快。

水肿诱因：

肾性因素：慢性肾功能不全导致肾小球滤过率下降，水钠潴留。

低蛋白因素：长期糖尿病及腹泻导致蛋白质摄入不足、吸收障碍，血浆白蛋白水平降低（28g/L），胶体渗透压下降。

循环因素：高血压导致外周血管阻力增加，静脉回流受阻。

三、护理问题分析

基于病情评估，确定以下护理问题及优先顺序：

护理问题

相关因素

优先级别

体液不足

腹泻导致体液丢失过多，摄入不足

高

体液过多（水肿）

肾功能不全、低蛋白血症、水钠潴留

高

营养失调：低于机体需要量

腹泻导致营养吸收障碍，糖尿病饮食限制

中

疼痛（腹痛）

肠道炎症刺激

中

有皮肤完整性受损的风险

水肿导致皮肤组织缺氧、脆弱

中

焦虑

对病情进展及预后担忧

低

四、护理措施实施

（一）体液不足的护理

补液管理：

遵医嘱静脉输注生理盐水500ml+氯化钾1.5g，每日1次，纠正低钾血症及脱水。

鼓励患者口服补液盐（ORS），每次腹泻后补充200-300ml，每日总量1500-2000ml。

记录24小时出入量，维持出入量平衡（入量略多于出量500ml）。

病情监测：

每4小时监测生命体征（血压、心率、体温），观察皮肤弹性、口腔黏膜湿度。

每日复查电解质，根据结果调整补液方案。

（二）体液过多（水肿）的护理

饮食管理：

限制钠盐摄入：每日食盐摄入量＜3g，避免食用咸菜、腌制品等高钠食物。

限制液体摄入：根据尿量（每日约800ml）控制液体入量，每日总入量＜1500ml。

优质蛋白饮食：每日蛋白质摄入量0.6-0.8g/kg（约40-50g），选择鸡蛋、牛奶、鱼肉等优质蛋白，避免植物蛋白（如豆制品）加重肾脏负担。

体位护理：

卧床休息时抬高双下肢15-30°，促进静脉回流。

避免长时间站立或久坐，定时翻身（每2小时1次），防止局部受压。

用药护理：

遵医嘱使用利尿剂（呋塞米20mg，每日1次），观察尿量变化及有无电解质紊乱（如低钾血症）。

监测血压，遵医嘱调整降压药物（硝苯地平控释片30mg，每日1次），维持血压在130-140/80-90mmHg。

（三）营养失调的护理

饮食指导：

急性期（腹泻频繁时）给予清淡流质饮食（如米汤、藕粉），避免牛奶、豆浆等易产气食物。

病情缓解后逐渐过渡到半流质（如粥、烂面条）、软食，增加蛋白质及维生素摄入（如蒸蛋、鱼肉粥、新鲜果汁）。

糖尿病饮食管理：控制总热量（每日1800kcal），碳水化合物占比50%-60%，选择低GI食物（如燕麦、荞麦）。

营养支持：

遵医嘱静脉输注复方氨基酸250ml，每日1次，补充蛋白质。

监测体重、血浆白蛋白水平，每周评估营养状况。

（四）疼痛与皮肤护理

疼痛护理：

腹部热敷（温度40-50℃），每次15-20分钟，缓解肠道痉挛。

遵医嘱使用解痉药物（山莨菪碱10mg，肌内注射），观察腹痛缓解情况（VAS评分降至2分以下）。

皮肤护理：

保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭水肿部位，避免用力摩擦。

穿宽松、柔软的棉质衣物，避免搔抓皮肤。

使用气垫床，预防压疮。

（五）心理护理

向患者及家属解释病情及治疗方案，缓解焦虑情绪。

鼓励患者表达感受，及时给予心理支持。

五、效果评价

（一）短期效果（入院3天）

体液平衡：腹泻次数减少至每