心绞痛病人疼痛护理个案.docVIP

不稳定型心绞痛患者疼痛护理个案

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，68岁，退休教师，因“反复胸骨后疼痛3天，加重2小时”于2025年10月12日急诊入院。患者既往有高血压病史10年（最高血压165/95mmHg，规律服用硝苯地平控释片）、2型糖尿病史8年（口服二甲双胍，血糖控制不佳，空腹血糖波动于7.5-9.0mmol/L），吸烟史40年（每日15支，未戒烟），无药物过敏史。

主诉与现病史

患者3天前晨起散步时突发胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，向左肩放射，伴出汗、乏力，休息5分钟后缓解，未就医。2小时前晚餐后再次出现上述症状，程度较前加重（VAS评分8分），伴胸闷、头晕，休息10分钟未缓解，家属急送我院急诊。

辅助检查

心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置；

心肌酶谱：肌钙蛋白I（cTnI）0.3ng/mL（参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-25U/L）；

血糖：随机血糖12.3mmol/L；血脂：总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.1mmol/L；

心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数（EF）58%。

诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛（高危组）；

高血压病2级（很高危）；

2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估

疼痛部位：胸骨后中下段，向左肩、左上肢内侧放射；

疼痛性质：压榨样、紧缩感，伴濒死感；

诱发因素：活动、饱餐、情绪激动；

缓解因素：休息后部分缓解，含服硝酸甘油后5分钟内可缓解；

疼痛频率：入院前3天发作3次，入院当日发作2次；

疼痛评分：VAS评分6-8分（静息时6分，发作时8分）。

生命体征

体温：36.5℃；脉搏：92次/分；呼吸：20次/分；血压：150/90mmHg；血氧饱和度（SpO?）：96%（未吸氧）。

并发症风险

心肌梗死风险：cTnI升高、ST段压低提示心肌损伤，属于高危不稳定型心绞痛；

低血糖/高血糖风险：糖尿病史，血糖控制不佳；

跌倒风险：头晕症状+年龄65岁，跌倒风险评分4分（中危）。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者因突发疼痛伴濒死感，出现明显焦虑，担心病情恶化（如心肌梗死、猝死），入院后频繁询问“我是不是快不行了”；

家庭支持：家属陪伴，经济条件良好，但对疾病认知不足（如不知心绞痛需长期服药）；

生活习惯：吸烟40年，喜食油腻食物，日常活动量少（每日散步30分钟）。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下优先护理问题：

急性疼痛：与冠状动脉痉挛、心肌缺血缺氧有关；

焦虑：与疼痛反复发作、担心疾病预后有关；

知识缺乏：与对心绞痛的病因、治疗及自我管理认知不足有关；

有心肌梗死的风险：与冠状动脉不稳定斑块破裂、血栓形成有关；

血糖控制不佳：与饮食不规律、药物依从性差有关。

四、护理措施

（一）急性疼痛护理：快速缓解缺血，减轻疼痛

休息与体位

绝对卧床休息3天，限制探视，保持病房安静（噪音40dB）；

疼痛发作时立即取半坐卧位（床头抬高30°-45°），减少回心血量，减轻心脏负荷。

药物护理

硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油0.5mg，每5分钟1次，连续3次未缓解时遵医嘱静脉泵入硝酸甘油（初始剂量5μg/min，根据血压调整，维持收缩压90mmHg）；用药后观察头痛、低血压等不良反应，本例患者用药后出现轻微头痛，告知为药物扩张血管所致，无需特殊处理，2天后症状缓解。

抗血小板药物：嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg负荷量，后续每日阿司匹林100mg+替格瑞洛90mgbid；观察有无牙龈出血、黑便等出血倾向，本例患者用药3天后出现牙龈轻微出血，遵医嘱监测凝血功能，未调整药物。

β受体阻滞剂：口服美托洛尔25mgbid，控制心率在55-60次/分；用药后监测心率、血压，本例患者心率由92次/分降至65次/分，血压稳定在130-140/80-85mmHg。

疼痛监测

每2小时评估疼痛程度（VAS评分），记录疼痛发作时间、部位、性质及缓解情况；

持续心电监护，密切观察ST-T段变化，若出现ST段抬高、心律失常（如室性早搏），立即报告医生。

（二）心理护理：缓解焦虑，增强信心

情绪安抚

疼痛发作时陪伴患者，轻拍肩部、轻声安慰：“您现在在医院，我们会一直守着您，疼痛会慢慢缓解的”；

用通俗易懂的语言解释病情：“您的血管有点狭窄，但及时用药后缺血已经改善，只要配合治疗，发生严重问题的概率会很低”。

放松训练

每日指导患者进行腹式呼吸训练：取舒适卧位，双手放于腹部，用鼻缓慢吸气（腹部隆起），屏气2秒，用口缓慢呼气（腹部收缩），每次10分钟，每日3次；

播放舒缓音乐（如古典音乐、自然白噪音），转移注意力。

家庭支持

向家属讲解患者焦虑的原因，指导家属多给予鼓励（如“爸，