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口角支架术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：李XX

性别：女

年龄：58岁

床号：3床

住院号：2025XXXX

诊断：右侧口角区鳞状细胞癌（T2N0M0）

手术日期：2025年12月20日

手术方式：右侧口角区肿瘤扩大切除术+口角支架植入术

主诉：右侧口角区溃疡不愈伴疼痛3月余。

现病史：患者3月前无明显诱因出现右侧口角区溃疡，自行外用药物（具体不详）后无明显好转，溃疡逐渐增大并伴疼痛，遂于我院就诊。经病理活检确诊为右侧口角区鳞状细胞癌，无明显淋巴结及远处转移。于2025年12月20日在全麻下行右侧口角区肿瘤扩大切除术+口角支架植入术，术后安返病房。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

护理评估：

生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

意识状态：神志清楚，精神状态良好，对答切题。

伤口情况：右侧口角区可见一长约4cm的手术切口，已缝合，敷料清洁干燥，无渗血、渗液。口角支架位置固定，无松动、移位。

口腔情况：口腔黏膜湿润，无明显红肿、溃疡。因口角支架限制，张口度约1.5cm。

营养状况：身高160cm，体重55kg，BMI21.5kg/m2，营养状况良好。术后暂禁食水，予静脉营养支持。

心理状态：患者对手术效果及术后恢复存在一定担忧，情绪略显焦虑。

二、护理问题及措施

（一）疼痛：与手术切口及口角支架刺激有关

护理措施：

评估疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，每4小时评估1次并记录。

药物止痛：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，每日2次，或根据疼痛评分调整止痛药物剂量。

非药物止痛：指导患者听音乐、看视频等分散注意力，缓解疼痛。保持病房安静、舒适，减少不良刺激。

观察药物疗效：观察患者用药后疼痛缓解情况，有无恶心、呕吐、头晕等不良反应。

（二）有感染的风险：与手术切口、口腔卫生不良有关

护理措施：

伤口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，每日更换敷料1次，观察切口有无红肿、渗液、脓性分泌物等感染征象。

口腔护理：指导患者用0.9%生理盐水或复方氯己定含漱液漱口，每日4次（早、中、晚饭后及睡前）。因张口受限，可使用口腔护理包进行口腔清洁，动作轻柔，避免损伤口腔黏膜及口角支架。

预防呼吸道感染：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时翻身拍背1次，预防肺部感染。

遵医嘱用药：遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染。观察患者体温变化，若体温超过38.5℃，及时报告医生并处理。

（三）营养失调：低于机体需要量，与术后禁食水、张口受限有关

护理措施：

营养评估：每日评估患者营养状况，包括体重、白蛋白、血红蛋白等指标。

营养支持：术后第1-2天予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等。术后第3天，若患者胃肠功能恢复，可予流质饮食，如米汤、牛奶、果汁等，用注射器缓慢注入口腔，避免呛咳。逐渐过渡到半流质饮食、软食。

饮食指导：指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合。避免进食辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等。

观察进食情况：观察患者进食时有无呛咳、吞咽困难等情况，若出现异常，及时调整饮食种类或进食方式。

（四）焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关

护理措施：

心理评估：每日与患者沟通，评估其心理状态，了解焦虑的原因。

心理支持：向患者及家属讲解手术的目的、方法、效果及术后恢复过程，介绍成功案例，增强患者信心。鼓励患者表达内心感受，给予情感支持。

家属参与：鼓励家属多陪伴患者，给予关心和支持，共同帮助患者缓解焦虑情绪。

放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，缓解焦虑。

（五）知识缺乏：缺乏口角支架护理及术后康复知识

护理措施：

口角支架护理指导：向患者及家属讲解口角支架的作用、注意事项，如避免碰撞、牵拉口角支架，保持支架清洁等。指导患者及家属观察支架有无松动、移位，若出现异常及时报告医生。

术后康复指导：指导患者进行张口训练，术后第3天开始，用手指或张口器辅助张口，每日3次，每次10-15分钟，逐渐增加张口度。指导患者进行面部肌肉功能锻炼，如鼓腮、微笑等，促进面部肌肉功能恢复。

出院指导：告知患者出院后注意事项，如保持口腔卫生、合理饮食、定期复查等。发放健康教育手册，方便患者及家属查阅。

三、并发症预防及护理

（一）口角支架松动、移位

预防措施：

告知患者及家属避免碰撞、牵拉口角支架，勿用手自行调整支架位置。

每日检查口角支架固定情况，若发现支架松动、移位，及时报告医生处理。

护理措施：

若口角支架松动，可先用胶布临时固定，避免支架脱落。

遵医嘱重新调整或固定口角支架，调整后观察患