出血恢复期护理个案.docVIP

上消化道出血恢复期患者个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“反复黑便伴头晕乏力1周”入院。患者既往有20年乙型病毒性肝炎病史，未规律抗病毒治疗及复查。入院前1周无明显诱因出现解柏油样黑便，每日1-2次，量约100-200g，伴头晕、乏力、心慌，活动后症状加重。入院查体：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，睑结膜及口唇苍白。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质中，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。实验室检查：血红蛋白65g/L，血小板85×10^9/L，凝血酶原时间16.5秒，白蛋白28g/L，总胆红素35μmol/L，直接胆红素12μmol/L，乙肝病毒DNA定量1.2×10^6IU/ml。胃镜检查示：食管胃底静脉曲张（GⅢ型，Rf2），胃底可见活动性出血灶，予组织胶注射止血治疗。诊断为：1.食管胃底静脉曲张破裂出血；2.乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期（Child-PughB级）；3.失血性贫血（重度）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温正常，脉搏偏快，血压偏低，提示存在血容量不足。

意识状态：神志清楚，但精神萎靡，反应稍迟钝，可能与贫血及脑组织缺氧有关。

皮肤黏膜：面色苍白，睑结膜、口唇及甲床苍白，皮肤干燥，弹性差，提示贫血及脱水。

腹部情况：腹软，无压痛，脾大，肠鸣音活跃，