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慢病管理医师2025后遗症技术考核

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

考生须知：

1.请仔细阅读每道题，在答题卡上相应位置填涂正确答案。

2.答题前请核对试卷页码是否完整。

3.考试时间：180分钟。

一、简答题（每题5分，共25分）

1.简述糖尿病周围神经病变的常见临床表现及其基本的病理生理机制。

2.慢性心力衰竭患者出现持续低血压时，在调整药物治疗方案时应考虑哪些

关键因素？

3.针对高血压合并慢性肾脏病（CKD）3期的患者，在制定降压目标时需特

别注意什么？请说明理由。

4.慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期患者进行肺康复治疗的主要目的和核心

组成部分有哪些？

5.简述慢性病患者进行长期随访管理的重要性，并列举至少三种有效的随访

方式。

二、论述题（每题10分，共30分）

1.试述在慢病管理中，如何综合运用多种评估工具对患者的疾病严重程度及

其影响进行全面评估。

2.以糖尿病足为例，论述从预防到治疗再到康复的全周期管理策略。

3.结合当前医疗技术发展趋势，论述多学科团队（MDT）在复杂慢病后遗症

管理中的作用与实践要点。

三、案例分析题（共45分）

患者男，62岁，有20年2型糖尿病史，长期口服二甲双胍和格列美脲，血压

控制不稳定（经常在150/95mmHg左右），近期因“急性前壁心肌梗死”入院治疗，

恢复后出院。出院后主诉活动后气短加重，夜间偶有阵发性呼吸困难，双下肢水肿。

体查：BP145/85mmHg，心率85次/分，双肺底可闻及湿啰音，双下肢轻度可凹性

水肿。实验室检查：HbA1c8.5%，肌酐133μmol/L（轻度升高）。

根据以上病例信息，请回答：

1.该患者目前面临哪些主要的健康问题和潜在风险？（8分）

2.在制定该患者后续的慢病综合管理计划时，应优先考虑哪些方面的治疗和

干预？（10分）

3.在选择或调整该患者的降压药物时，需要特别关注哪些事项？（10分）

4.针对该患者的糖尿病管理，血糖控制目标应如何设定？请说明依据。（10

分）

5.如何对该患者及其家庭进行健康教育，以提高其自我管理能力和依从性？

（7分）

试卷答案

一、简答题

1.答案：临床表现包括：感觉异常（麻木、针刺感、烧灼感，常始于肢体

远端）、疼痛（袜套样痛、静息痛）、肌无力、反射减弱或消失、足部畸形（爪形

足）、自主神经功能障碍（体位性低血压、排汗异常、消化不良、尿潴留等）。病

理生理机制主要与高血糖诱导的氧化应激、山梨醇通路激活、神经纤维轴突变性、

微血管病变导致神经缺血缺氧、神经递质失衡等有关。

解析思路：要求回答临床表现和病理生理两方面。临床表现需涵盖多感

官（感觉、运动、自主神经），并提及典型部位（远端）和特殊并发症（足畸形、

体位性低血压）。病理生理机制需提及几个核心通路和机制，如氧化应激、山梨醇

通路、微血管病变等。

2.答案：调整降压药物时需考虑：①血压升高的幅度和速度；②患者的

症状（如头晕、乏力）；③心率变化；④肾功能（需避免使用肾血流减少或肾素

系统激活的药物，如某些CCBs、β受体阻滞剂）；⑤药物相互作用（特别是与抗

凝药、他汀类等）；⑥患者依从性和耐受性；⑦是否合并其他疾病（如房颤、冠

心病等）；⑧是否需要联合用药。

解析思路：考察对特殊情况的处理原则。需从患者反应、器官功能

（肾）、药物相互作用、个体化因素等多个维度进行考虑，体现综合评估能力。

3.答案：降压目标应更严格，通常建议将血压控制在130/80mmHg以下。理

由是高血压与CKD相互促进，严格控制血压能更有效地延缓肾功能恶化、降低心血

管事件风险。同时需注意选择对肾脏有保护作用的降压药物，如ACEI或ARB类药

物，并密切监测肾功能和血钾。

解析思路：考察对特殊人群（CKD）管理目标的掌握。关键在于知道目标

值（通常更低），并能阐述其依据（延缓肾功能恶化、降低心血管风险）以及药物

选择原则（ACEI/ARB）。

4.答案：核心目的在于改善运动耐量、减