开颅术后脑积液护理查房.docVIP

开颅术后脑脊液漏患者护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月23日15:00

查房地点：神经外科ICU病房

查房对象：患者张某，男，58岁

主查人：李护士长

参与人员：神经外科ICU护士3名、实习护士2名

患者基本病情：

患者因“突发头痛伴意识障碍6小时”入院，诊断为“右侧额颞叶脑出血”，于2025年12月18日在全麻下行“右侧额颞叶开颅血肿清除+去骨瓣减压术”。术后第3天（12月21日）出现右侧耳漏，脑脊液呈淡血性，量约50ml/日，伴低热（体温37.8℃）。目前意识模糊，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），右侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，左侧正常，四肢肌