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中医外科病历范文(肛肠科-直肠癌)

篇一湿热瘀毒型直肠癌病历范文

姓名:张某某

性别:男

年龄:62岁

职业:退休工人

入院时间:2025年12月24日

病史陈述者:患者本人

可靠程度:可靠

主诉:大便带血伴里急后重3月余，加重1周

现病史:患者3月前无明显诱因出现大便带血，色鲜红，量少，伴有里急

后重感，大便次数增多，每日3-5次，便形变细。近1周症状加重，出血量增

多，伴有肛门坠胀疼痛。患者平素喜食辛辣油腻，吸烟30余年，每日20支，

饮酒史40年。

既往史:高血压病史10年，规律服药控制。否认糖尿病、心脏病史。

专科检查:

视诊:肛门外观正常，无外痔脱出

指诊:距肛缘5cm处可触及菜花样肿块，质硬，活动度差，指套染血

肛镜:直肠下段可见溃疡型新生物，表面糜烂出血

舌象:舌质暗红，苔黄腻

脉象:弦滑数

实验室检查:

血常规:WBC8.9×10^9/L，HGB98g/L

肿瘤标志物:CEA15.6ng/ml，CA19-985.3U/ml

肠镜活检:中分化腺癌

中医诊断:锁肛痔（湿热瘀毒型）

西医诊断:直肠癌（T3N1M0）

治则治法:清热利湿，化瘀解毒，扶正抗癌

方药:

黄连解毒汤合桃红四物汤加减

黄连10g，黄柏12g，栀子10g

桃仁10g，红花6g，当归15g

生地20g，赤芍15g，败酱草30g

白花蛇舌草30g，半枝莲20g

每日1剂，水煎分两次服

篇二脾虚湿困型直肠癌病历范文

姓名:李某某

性别:女

年龄:58岁

职业:农民

入院时间:2025年12月24日

病史陈述者:患者及家属

可靠程度:可靠

主诉:大便溏泄伴消瘦半年，发现直肠占位1周

现病史:患者半年前开始出现大便溏泄，每日4-6次，伴有黏液，时感腹

痛隐隐，食欲减退，体重下降约8kg。1周前于当地医院肠镜检查发现直肠肿

物，活检提示腺癌。

既往史:体健，否认慢性病史

专科检查:

视诊:肛门周围皮肤潮湿

指诊:距肛缘8cm处可触及环周型肿块

肛镜:直肠中段可见隆起型肿物，表面充血

舌象:舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻

脉象:濡细

实验室检查:

血常规:HGB86g/L，ALB32g/L

肿瘤标志物:CEA22.3ng/ml

影像学:盆腔MRI示直肠癌侵及浆膜层

中医诊断:肠蕈（脾虚湿困型）

西医诊断:直肠癌（T4N2M0）

治则治法:健脾益气，化湿解毒

方药:

参苓白术散合四君子汤加减

党参20g，白术15g，茯苓20g

山药30g，薏苡仁30g，砂仁6g

黄芪30g，陈皮10g，半夏10g

白英20g，土茯苓30g

每日1剂，水煎温服

篇三阴虚毒恋型直肠癌病历范文

姓名:王某某

性别:男

年龄:65岁

职业:退休教师

入院时间:2025年12月24日

病史陈述者:患者本人

可靠程度:可靠

主诉:直肠癌术后2年，复发伴便血1月

现病史:患者2年前行直肠癌根治术，术后完成辅助化疗。1月前出现便

血，色鲜红，伴有肛门灼痛，五心烦热，夜间盗汗。复查肠镜提示吻合口复

发。

既往史:直肠癌手术史，糖尿病史5年

专科检查:

视诊:下腹正中见手术瘢痕

指诊:吻合口处可触及硬结

肛镜:吻合口见新生物，表面溃烂

舌象:舌红少津，苔少

脉象:细数

实验室检查:

血常规:WBC3.2×10^9/L

肿瘤标志物:CEA18.9ng/ml