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医疗质量自查报告及整改措施

为落实《医疗质量管理办法》《医疗机构核心制度要点》等规

范要求，推动医疗质量持续改进，我院于202X年X月至X月开展

了全维度医疗质量自查。本次自查覆盖临床科室（内科、外科、急

诊、妇科、儿科）、医技部门（检验、影像、药剂）及职能科室

（医务科、院感科、护理部），聚焦核心制度执行、医疗文书规范、

院感防控、急危重症救治四大核心环节，通过病历抽查（120份住

院病历、60份急诊病历）、现场督查（30次科室巡查）、人员访

谈（医护及患者共80人）等方式，梳理问题、分析根源、制定整

改方案。现将自查及整改情况报告如下：

一、自查情况概述

本次自查共识别4类12项具体问题，整体呈现“制度执行有漏

洞、细节管理有短板、风险防控有盲区”的特征，部分问题已涉及

患者安全隐患（如急诊抢救设备维护不到位、首诊责任未闭环），

需立即整改。具体问题如下：

（一）核心制度执行：停留在“纸面”，未融入临床行为

核心制度是医疗质量的“底线要求”，但自查中发现3项关键制

度执行不到位：

1.首诊负责制度未闭环：2份内科住院病历显示，首诊医生未

在24小时内跟进患者的血生化、影像学检查结果（如某糖尿病患