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2026年农村家庭医生签约服务方案

2026年农村家庭医生签约服务将紧密围绕健康中国战略目标，以“保基本、强基层、促健康”为核心，针对农村地区人口结构特点、健康需求和医疗资源分布现状，构建“预防-治疗-康复-健康管理”全周期服务体系，重点解决农村居民特别是留守老人、儿童、慢性病患者等重点人群的健康服务可及性问题，推动基层医疗卫生服务从“治病为中心”向“健康为中心”转型。

一、服务对象与签约原则

服务对象覆盖县域内全体农村居民，重点聚焦六类人群：65岁及以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压和糖尿病等慢性病患者、严重精神障碍患者、残疾人。签约遵循“自愿签约、分类服务、动态管理”原则，尊重居民自主选择权，根据不同人群健康需求提供差异化服务包，签约周期原则上为1年，期满后可续签或解约。

针对农村地区人口流动性特点（如青壮年外出务工、老年群体留守），建立“家庭签约+个人签约”双轨制：以家庭为单位签约的，优先覆盖家庭内重点人群；个人签约的，由签约医生与居民直接对接，同步与外出子女建立健康信息共享机制（经居民授权后，通过加密平台向子女推送关键健康数据），形成“乡-村-家”三方联动服务模式。

二、服务内容与标准

（一）基础公共卫生服务包（覆盖全体签约居民）

1.健康档案动态管理：为签约居民建立标准化电子健康档案，依托县域医共体信息平台实现与县、乡、村三级医疗机构数据互通。每年至少开展1次健康档案复核，重点更新常住人口流动状态、用药史、过敏史等关键信息，确保档案准确率≥95%。

2.基本医疗服务：签约居民在乡镇卫生院、村卫生室就诊享受优先接诊、检查预约、合理用药指导服务；家庭医生团队每周至少2天在村卫生室坐诊，提供常见病、多发病诊疗及转诊服务（转诊至县级医院开通绿色通道，24小时内反馈接诊信息）；针对行动不便的签约居民，每月至少1次上门巡诊，携带便携式检查设备（血压计、血糖仪、心电图机等）开展基础检查。

3.公共卫生项目落地：严格执行国家基本公共卫生服务规范，0-6岁儿童按免疫规划完成疫苗接种率≥90%，孕产妇早孕建册率≥95%，产后访视率≥90%；65岁及以上老年人每年免费体检1次（含血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、心电图等8项指标），体检结果由家庭医生团队3个工作日内上门解读；高血压、糖尿病患者规范管理率≥75%，血压、血糖控制率分别≥60%、55%；严重精神障碍患者规范管理率≥85%，面访率≥90%。

（二）个性化健康管理包（针对重点人群分类设计）

1.慢性病患者管理包（适用于高血压、糖尿病患者）：

-每季度至少1次面对面随访（血压/血糖监测、用药指导），每月1次电话或微信随访；

-提供个性化饮食、运动干预方案（如高血压患者限盐指导、糖尿病患者碳水化合物摄入计算）；

-与县级医院专科医生建立“1+1”结对机制（1名家庭医生+1名县级专科医生），每季度开展1次远程会诊，疑难病例24小时内转诊；

-免费发放智能监测设备（如蓝牙血压计、血糖仪），监测数据自动上传至健康管理平台，异常值触发预警，家庭医生4小时内响应。

2.老年健康服务包（适用于65岁及以上老年人）：

-每年开展1次老年综合评估（包含躯体功能、认知功能、心理健康、社会支持4个维度），制定“一人一策”健康干预计划；

-提供中医体质辨识和中医养生指导（如太极拳、八段锦教学视频推送），村卫生室每月开展1次中医适宜技术服务（艾灸、推拿、刮痧等）；

-针对失能、半失能老人，联合民政部门提供“医疗+照护”服务，每2周1次上门护理（协助服药、更换尿管/胃管、压疮预防等）；

-对接乡镇养老机构，每季度开展1次健康讲座，内容涵盖跌倒预防、慢性病管理、营养膳食等。

3.儿童及孕产妇服务包（适用于0-6岁儿童、孕产妇）：

-儿童：建立“生长发育曲线图”，每月通过微信推送发育指标参考值，每3个月1次上门或到村卫生室健康检查（身高、体重、视力筛查）；针对语言发育迟缓、肥胖等问题，联合县级妇幼保健院开展早期干预；

-孕产妇：早孕建档时发放“孕期健康手册”（含产检时间提醒、营养指南、胎动监测方法），孕28周后每周1次电话随访，重点关注妊娠期高血压、糖尿病等并发症；产后42天复查时，提供产后康复指导（如凯格尔运动、心理疏导），并对接乡镇妇联开展育儿技能培训。

4.残疾人健康服务包（适用于持证残疾人）：

-联合残联开展“健康需求清单”采集，针对肢体、视力、精神等不同类别残疾人制定服务方案（如肢体残疾人提供康复训练指导，视力残疾人协助用药核对）；

-每季度1次上门健康评估，协调康复机构提供