乳腺瘤微创术后护理个案.docVIP

乳腺纤维瘤微创旋切术后个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：李女士，32岁，公司职员，孕0产0，既往体健，无药物过敏史。

主诉：发现右侧乳腺无痛性肿块1个月。

现病史：患者1个月前自查发现右侧乳腺外上象限有一约1.5cm×1.2cm肿块，质地韧、边界清、活动度好，无压痛及乳头溢液。乳腺超声提示“右侧乳腺低回声结节（BI-RADS3类），考虑纤维瘤”。

治疗方案：于2025年11月10日在局部麻醉下行右侧乳腺纤维瘤微创旋切术，手术耗时25分钟，术中完整切除结节（病理提示良性纤维瘤），术后局部压迫包扎。

二、术前护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，心肺功能正常。

乳腺专科：右侧乳腺外上象限可触及1.4cm×1.1cm肿块，表面光滑，与皮肤无粘连，腋窝淋巴结未触及肿大。

（二）心理社会评估

患者因担心肿块性质及术后乳房外观改变，出现轻度焦虑（焦虑自评量表SAS评分58分）；对微创手术的恢复过程、术后注意事项及复发风险存在认知不足，多次询问“会不会留疤”“多久能上班”。

三、术后护理问题及措施

（一）疼痛管理：术后切口疼痛（NRS评分4-5分）

护理目标：24小时内疼痛评分降至≤3分。

护理措施：

体位指导：术后6小时内取平卧位，避免压迫术侧乳房；6小时后可改为半卧位，术侧上肢避免过度外展或上举。

冷敷干预：术