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2025年成人危重症病人营养支持治疗

实施与评价指南解读

2025年《成人危重症病人营养支持治疗实施与评价

指南》（以下简称“新指南”）在循证医学证据更新、

临床实践反馈及精准医学理念推动下，对危重症患者营

养支持的全流程管理进行了系统性优化，重点聚焦营养

风险评估的时效性、营养支持启动的精准性、营养供给

的个体化调整及疗效评价的多维度整合，旨在通过科学

干预改善患者预后，降低并发症风险。以下从核心实施

要点与评价体系两方面展开解读。

一、营养风险评估：从“筛查”到“动态分层”

的升级

新指南强调营养风险评估应贯穿危重症患者救治全

程，而非仅作为入院初期的单次操作。评估工具首选

NUTRIC（NutritionRiskinCriticallyIll）评分，

因其在预测营养治疗获益及死亡风险方面的优势已被多

项大样本研究验证。NUTRIC评分包含年龄、APACHEII

评分、SOFA评分、白细胞介素-6（IL-6）水平及入院

前3天是否接受营养支持5项指标，总分0-10分，评

分≥5分提示高营养风险，需优先启动强化营养支持；

评分＜5分则建议谨慎评估，避免过度干预。

值得注意的是，新指南新增“动态评估”要求：对

于入住ICU超过72小时的患者，每48-72小时需重新

评估营养状态，重点关注炎症指标（如CRP、PCT）、

代谢参数（如血糖波动、血乳酸）及器官功能变化（如

肾功能、肝功能）。例如，当患者从脓毒症早期（高代

谢期）进入恢复期（合成代谢期）时，营养需求会从

“维持基础代谢”向“促进组织修复”转变，动态评估

可及时捕捉这一变化，避免供给不足或过量。

二、营养支持启动：早期肠内营养的“个体化窗

口期”

新指南延续“肠内营养优先”原则，但对“早期”

的定义进行了细化——血流动力学稳定且无肠内营养禁

忌证的患者，应在入院24-48小时内启动肠内营养

（EN），而非机械遵循“24小时内必须开始”。这一

调整基于近年研究发现：对于存在严重休克（如去甲肾

上腺素剂量＞0.5μg/kg/min）或腹腔高压

（IAP≥15mmHg）的患者，过早EN可能增加胃潴留、误

吸及肠黏膜缺血风险。

肠内营养启动剂量推荐“低剂量起始、逐步递增”

策略：初始阶段给予5-10ml/h的滋养型喂养（约200-

500kcal/d），持续12-24小时观察耐受性（如胃残留

量＜250ml、无腹胀/呕吐、排便或排气正常），若耐受

良好则以10-20ml/h的速度递增，目标在48-72小时内

达到目标量的60%-80%。对于高营养风险患者

（NUTRIC≥5分），可联合补充免疫增强型配方（如添

加精氨酸、ω-3脂肪酸、谷氨酰胺），但需警惕精氨

酸在严重脓毒症患者中的潜在促炎风险，指南建议此类

患者优先选择谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d）作为免疫营

养补充剂。

肠外营养（PN）的应用场景被严格限定：仅当EN

无法在72小时内达到目标量的60%，或存在EN绝对禁

忌（如机械性肠梗阻、肠缺血）时使用。PN需采用

“全合一”混合液，避免单瓶输注导致的代谢紊乱；脂

肪乳剂推荐中长链混合制剂（MCT/LCT）或ω-3脂肪乳

（如鱼油脂肪乳），后者可降低炎症因子水平，改善

ARDS患者氧合。

三、能量与营养素供给：从“目标量”到“代谢

匹配”的转变

新指南明确能量供给需结合间接测热法（IC）结果，

强调“目标量≠实际需求量”。若无法实施IC（如患

者使用高频振荡通气），则采用估算公式：非肥胖患者

20-25kcal/kg/d（理想体重），肥胖患者

（BMI≥30kg/m²）11-14kcal/kg（理想体重）或18-

22kcal/kg（实际体重的60%）。这一调整源于多项RCT

研究证实，过度喂养（＞目标量110%）会增加高血糖、

脂肪肝及呼吸机依赖风险，而低剂量喂养（目标量的

60%-80%）在危重症早期（前7天）并不影响预后。

蛋白质供给是新指南的重点修订内容。基于肌肉分

解代谢研究（如使用稳定同位素示踪技术），指南将目

标蛋白量提升至1.2-2.0g/kg/d（理想体重），其中严

重创伤、烧伤或ARDS患者可增至2.5g/kg/d。蛋白质

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