老年意识障碍护理个案.docVIP

老年意识障碍患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，82岁，因“意识模糊伴发热3天”入院。患者既往有高血压病史20年，糖尿病病史15年，脑梗死病史5年，长期卧床。入院时体温38.5℃，血压160/90mmHg，心率95次/分，呼吸22次/分。意识状态为嗜睡，呼之能应，但回答问题含糊不清，定向力、记忆力明显减退。神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，四肢肌力Ⅲ级，肌张力增高，病理征未引出。实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；血糖15.6mmol/L；头颅CT示脑梗死灶较前无明显变化。初步诊断为：1.意识障碍原因待查：感染性脑病？2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病；4.陈旧性脑梗死。

二、护理评估

（一）意识状态评估

采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）对患者意识状态进行评估，患者睁眼反应2分（呼唤睁眼），语言反应3分（言语含糊），运动反应4分（刺痛能定位），总分为9分，提示患者处于嗜睡状态。

（二）身体状况评估

生命体征：体温波动在38.0℃-38.8℃之间，血压偏高，心率、呼吸稍快。

皮肤状况：患者长期卧床，骶尾部皮肤出现轻度发红，有压疮风险。

营养状况：患者进食困难，营养摄入不足，体重较前有所下降。

排泄状况：患者大小便失禁，需要加强护理。

（三）心理社会状况评估

患者家属对患者病情较为担忧，存在焦虑情