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脑梗死患者基础护理个案：一例右侧基底节区脑梗死患者的系统化护理实践

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：65岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：右侧基底节区脑梗死（急性期）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病病史8年，皮下注射胰岛素治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。无烟酒嗜好，无药物过敏史。

二、护理评估

（一）生理评估

神经系统：患者入院时神志清楚，精神萎靡，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性，NIHSS评分12分（意识水平1分、凝视1分、面瘫2分、上肢肌力2分、下肢肌力2分、感觉1分、构音障碍1分、忽视1分）。言语含糊，可简单对答，吞咽功能Ⅰ级（洼田饮水试验1级）。

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

营养状况：身高172cm，体重75kg，BMI25.3kg/m2，血清白蛋白38g/L，血红蛋白130g/L，营养风险筛查（NRS2002）评分2分（无营养风险）。

皮肤状况：全身皮肤完整，右侧肩胛部、骶尾部皮肤轻微发红（Braden评分18分，有轻度压疮风险）。

其他系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常；留置导尿管通畅，尿液清亮，24小时尿量约1800ml。

（二）心理社会评估

患者因突发肢体瘫痪出现焦虑情绪，HAMA焦虑量表评分15分（中度焦虑），担心疾病预后及给家庭带来负担。家属对疾病认知不足，存在紧张情绪，但能积极配合治疗护理。家庭经济状况良好，医保类型为职工医保。

三、主要护理问题

躯体活动障碍：与右侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与脑梗死导致语言中枢受损有关。

焦虑：与担心疾病预后及生活自理能力下降有关。

有皮肤完整性受损的风险：与右侧肢体活动受限、长期卧床有关。

知识缺乏：与家属对脑梗死疾病知识及康复护理方法不了解有关。

有受伤的风险：与右侧肢体无力、平衡能力下降有关。

四、护理措施

（一）躯体活动障碍的护理

体位管理：

急性期（发病24-48小时内）：取平卧位，床头抬高15-30°，以促进脑部血液回流，减轻脑水肿。右侧肢体保持良肢位，肩关节外展50°、前屈30°，肘关节伸展，腕关节背伸30°，手指伸展；髋关节微屈，膝关节微屈，踝关节背伸90°，防止足下垂。

恢复期：定时翻身（每2小时1次），翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。协助患者进行床上翻身、坐起训练，从卧位到坐位过渡时，先抬高床头30°，观察患者有无头晕、心慌等不适，逐渐增加床头角度至90°，每次坐起时间从5分钟逐渐延长至30分钟。

肢体功能锻炼：

被动运动：发病后48小时开始，每日2次，每次30分钟。对右侧肢体进行关节活动度训练，包括肩关节前屈、后伸、外展、内收，肘关节屈伸，腕关节背伸、掌屈，手指屈伸，髋关节屈伸、外展、内收，膝关节屈伸，踝关节背伸、跖屈等，每个关节活动3-5次，动作轻柔缓慢，避免过度牵拉。

主动运动：患者肌力恢复至2级时，指导其进行主动运动训练，如床上桥式运动、Bobath握手（双手交叉相握，患手拇指在上）、上肢主动上举、下肢主动屈伸等，每日3次，每次20分钟。

辅助器械使用：指导患者使用助行器、手杖等辅助器械进行站立和行走训练，从站立平衡训练（静态平衡→动态平衡）开始，逐渐过渡到行走训练，训练时家属或护士在旁保护，防止跌倒。

（二）语言沟通障碍的护理

沟通方式指导：

与患者沟通时，语速缓慢，吐字清晰，使用简单易懂的语言，避免使用专业术语。

鼓励患者用手势、表情、书写等方式表达需求，如准备图片、文字卡片（如“喝水”“吃饭”“疼痛”等），方便患者指认。

语言训练：

发音训练：从简单的元音（如“a”“o”“e”）和辅音（如“b”“p”“m”）开始，指导患者模仿发音，每日2次，每次15分钟。

口语表达训练：从单字、单词（如“苹果”“香蕉”）到短句（如“我要喝水”“我不舒服”）逐渐过渡，鼓励患者大声朗读，每日3次，每次20分钟。

听理解训练：给患者播放简单的音频（如新闻、故事），让其复述内容，或提出简单问题让其回答，每日2次，每次15分钟。

（三）焦虑的护理

心理支持：

每日与患者沟通30分钟，倾听其内心感受，给予情感上的支持和安慰，鼓励患者表达焦虑情绪，如“我知道你现在很担心，但是只要积极配合治疗，你的病情会慢慢好转的”。

向患者介绍成功康复的案例，增强其康复信心，如“我们科室之前有一位和你情况相似的患者，经过一段时间的治疗和康复训练，现在已经能够独立行走了”。

放松训练：

指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟。