严重创伤大手术后的护理个案.docVIP

严重多发伤合并骨盆骨折术后护理个案报告

一、病例资料

患者基本信息：男性，38岁，因“高处坠落致全身多处疼痛、活动受限6小时”入院。

主诉：患者于入院前6小时在工地作业时不慎从约5米高处坠落，臀部及左侧肢体着地，当即感全身多处剧烈疼痛，尤以左侧髋部、胸部及腰部为甚，伴活动受限，无法站立及行走，无昏迷、呕吐及大小便失禁。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，左侧胸壁压痛明显，可触及骨擦感；左侧髋部肿胀、畸形，左下肢短缩、外旋畸形，骨盆挤压分离试验阳性；腰部压痛，双下肢感觉、运动正常。

辅助检查：

X线片：左侧多发肋骨骨折（第5-8肋），左侧耻骨上下支骨折，左侧骶髂关节分离。

CT：骨盆骨折（TileC型），左侧胸腔少量积液。

实验室检查：血红蛋白92g/L，白细胞12.5×10?/L，凝血功能正常。

诊断：

严重多发伤（高处坠落伤）

骨盆骨折（TileC型）

左侧多发肋骨骨折

创伤性休克（代偿期）

治疗经过：入院后立即予抗休克治疗（快速补液、输血），生命体征平稳后于入院第3天行“骨盆骨折切开复位内固定术+左侧骶髂关节螺钉内固定术”，手术顺利，术后转入ICU监护治疗，2天后转回普通外科病房。

二、护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后第1天，体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为7分（剧烈疼痛，影响睡眠）。

伤口及引流情况：手术切口位于左侧髋部及腰骶部，长约15cm，敷料干燥，无渗血渗液；左侧盆腔引流管1根，引流出淡红色液体约100ml/24h；导尿管通畅，尿液呈淡黄色，量约1500ml/24h。

肢体功能：左下肢制动，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，感觉正常。

营养状况：患者术后禁食，营养摄入不足，血红蛋白88g/L，白蛋白30g/L。

（二）心理社会评估

患者因意外受伤导致严重骨折，担心术后恢复情况及工作能力，出现焦虑、恐惧情绪，睡眠质量差；家属对疾病预后存在担忧，缺乏术后护理知识。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛管理

护理问题：术后疼痛（NRS评分7分），与手术创伤、骨折端刺激有关。

护理措施：

药物镇痛：遵医嘱予静脉泵入氟比洛芬酯50mgq12h，必要时加用吗啡5mg皮下注射，用药后30分钟评估疼痛缓解情况。

非药物镇痛：

指导患者取舒适体位（仰卧位，在腘窝处垫软枕，避免左下肢受压）。

采用分散注意力法（如听音乐、与家属聊天）缓解疼痛。

冷敷手术切口周围（术后48小时内），每次15-20分钟，每日3次，减轻局部肿胀。

疼痛评估：每4小时评估1次疼痛程度，记录镇痛效果，及时调整镇痛方案。

护理效果：术后第3天，患者疼痛评分降至3分（轻度疼痛，不影响睡眠）。

（二）出血与休克的预防

护理问题：潜在并发症——术后出血、休克，与手术创面大、骨盆骨折易损伤血管有关。

护理措施：

严密监测生命体征：每小时测量血压、脉搏、呼吸，观察面色、皮肤温度及尿量，若出现血压下降（90/60mmHg）、脉搏增快（120次/分）、尿量减少（30ml/h），立即报告医生。

伤口及引流管护理：

观察手术切口敷料有无渗血，若渗血较多，及时更换敷料并加压包扎。

保持盆腔引流管通畅，避免扭曲、受压，记录引流液的颜色、性质及量，若引流液突然增多（200ml/h）或颜色鲜红，提示活动性出血，立即报告医生。

输血补液管理：遵医嘱补充红细胞悬液及血浆，维持血红蛋白100g/L，监测凝血功能，防止DIC发生。

护理效果：术后7天，患者生命体征平稳，引流液逐渐减少至50ml/24h，拔除盆腔引流管。

（三）呼吸系统护理

护理问题：气体交换受损，与肋骨骨折导致呼吸运动受限、胸腔积液有关。

护理措施：

保持呼吸道通畅：

指导患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助翻身、拍背1次，促进痰液排出。

若痰液黏稠，予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次。

氧疗护理：持续鼻导管吸氧3L/min，监测血氧饱和度，维持在95%以上。

胸腔积液观察：定期复查胸部CT，观察胸腔积液变化，若积液增多，协助医生行胸腔穿刺引流。

护理效果：术后第5天，患者呼吸平稳，无胸闷、气促，复查胸部CT示胸腔积液吸收。

（四）肢体功能康复

护理问题：躯体活动障碍，与骨盆骨折术后制动、疼痛有关。

护理措施：

早期功能锻炼：

术后第1天，指导患者进行踝关节背伸、跖屈运动，股四头肌等长收缩运动，每次10-15分钟，每日3次。

术后第3天，协助患者在床上进行翻身（轴式翻身，避免骨盆扭曲），每2小时1次。

术后第7天，在医生指导下