内科抗感染的护理个案.docVIP

一例老年社区获得性肺炎合并糖尿病患者的抗感染护理个案

一、病例介绍

患者，男性，78岁，因“咳嗽、咳痰伴发热5天”入院。患者5天前受凉后出现咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml/日，不易咳出，伴有发热，体温最高达38.8℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无呼吸困难。自行服用“感冒灵颗粒”后症状无明显缓解，为求进一步诊治收入我科。既往有2型糖尿病病史10年，平素口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，血糖控制情况不详。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：T38.5℃，P96次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%，C反应蛋白（CRP）110mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。胸部CT示：右下肺斑片状高密度影，考虑肺炎。血糖：空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L。肝肾功能、电解质、凝血功能等未见明显异常。

入院诊断：1.社区获得性肺炎（右下肺）；2.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：患者咳嗽、咳痰，痰液黏稠，不易咳出，右下肺可闻及湿性啰音，提示肺部感染存在。呼吸频率22次/分，稍快，可能与发热及肺部感染导致的缺氧有关。

循环系统：心率96次/分，血压正常，目前循环稳定。

代谢系统：患者有2型糖尿病病史，入院时血糖明显升高，空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，血糖控制不佳，高血糖状态会影响机体的免疫功能，不利于感染的控制。

营养状况：患者精神欠佳，食欲可能受到影响，需要评估营养摄入情况，以保证机体有足够的能量对抗感染。

（二）心理社会评估

患者因发热、咳嗽等不适症状，以及对疾病预后的担忧，存在焦虑情绪。同时，患者对糖尿病的管理知识掌握不足，可能影响血糖的控制。

（三）感染相关评估

感染部位：明确为肺部感染。

感染严重程度：患者白细胞计数、CRP、PCT均升高，提示感染较重。但目前无呼吸衰竭、休克等严重并发症，属于中度感染。

易感因素：老年患者，免疫力相对低下；糖尿病病史，血糖控制不佳，高血糖环境有利于细菌生长繁殖，是感染的重要易感因素。

三、护理问题

气体交换受损：与肺部感染导致的通气/换气功能障碍有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

体温过高：与肺部感染有关。

血糖过高：与糖尿病病情控制不佳有关。

焦虑：与疾病不适及担心预后有关。

知识缺乏：缺乏肺炎及糖尿病的相关护理知识。

四、护理目标

患者呼吸困难缓解，血氧饱和度维持在95%以上。

患者能有效咳出痰液，肺部啰音减少或消失。

患者体温恢复正常。

患者血糖控制在目标范围内（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L）。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握肺炎及糖尿病的相关护理知识。

五、护理措施

（一）抗感染护理

遵医嘱用药：根据医嘱及时准确给予抗生素治疗，本例患者经验性选用头孢哌酮舒巴坦钠（2.0givgttq12h）抗感染。用药前严格执行三查七对，询问过敏史。用药过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应，以及有无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。

病情观察：密切监测患者的生命体征，尤其是体温、呼吸、心率的变化。观察咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的颜色、性质、量。定期复查血常规、CRP、PCT等炎症指标，以及胸部CT，评估感染控制情况。

感染控制措施：保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。严格执行手卫生，医护人员接触患者前后均应洗手或使用速干手消毒剂。患者的痰液应妥善处理，用含氯消毒剂浸泡后再倾倒。

（二）呼吸系统护理

改善气体交换：给予患者半坐卧位，以利于呼吸和痰液引流。持续低流量吸氧（2-3L/min），改善缺氧症状。监测血氧饱和度，根据血氧情况调整氧流量。

促进排痰：

有效咳嗽：指导患者进行有效咳嗽，即深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。

胸部叩击：协助患者取侧卧位，护士手指并拢，掌心空虚，自下而上、由外向内轻轻叩击患者背部，每次叩击5-10分钟，每日2-3次，促进痰液松动排出。

雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，稀释痰液，减轻呼吸道黏膜水肿。

体位引流：根据肺部感染部位，协助患者采取适当的体位进行引流。本例患者为右下肺感染，可采取左侧卧位，抬高床尾，使病变部位处于高位，利于痰液引流。每次引流15-20分钟，每日2-3次。引流过程中密切观