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腰椎牵引术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月26日15:00

地点：骨科二病区护士站及3床病房

主持人：张护士长（主管护师）

参加人员：李责任护士（护师）、王实习护士、刘医生（骨科主治医师）

查房对象：3床患者男性58岁

查房主题：腰椎间盘突出症牵引术后护理问题分析与措施优化

二、患者基本情况

（一）一般资料

姓名：陈XX

年龄：58岁

床号：3床

住院号：2025012345

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）

入院时间：2025年12月20日

牵引开始时间：2025年12月23日09:00

（二）现病史

患者因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分7分（0-10分），直腿抬高试验右侧30°阳性，左侧60°弱阳性。腰椎MRI示：L4/5椎间盘向左后方突出约5mm，压迫左侧神经根；L5/S1椎间盘向右后方突出约4mm，压迫右侧神经根。入院后予卧床休息、脱水消肿、营养神经等对症治疗，症状缓解不明显，经骨科医生评估后，于12月23日开始持续骨盆牵引治疗。

（三）既往史

高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg。

否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。

三、护理评估

（一）牵引治疗情况

牵引方式：持续骨盆牵引

牵引重量：初始重量为体重的1/7（约8kg），12月24日调整至10kg（体重的1/5.6）

牵引时间：每日持续牵引8小时（09:00-17:00），间歇期卧床休息

牵引体位：仰卧位，骨盆牵引带固定于髂嵴下方，胸部牵引带固定于胸廓下方，床尾抬高15-20cm以对抗牵引力量。

（二）身体评估

生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。

疼痛评估：VAS评分4分（较入院时下降3分），疼痛部位为腰骶部及右下肢后侧，性质为钝痛，牵引过程中疼痛略有缓解，间歇期稍加重。

皮肤情况：牵引带接触部位（双侧髂嵴、胸廓下方）皮肤完整，无发红、破损，局部皮肤温度正常。

肢体感觉与运动：右下肢足背外侧皮肤感觉稍麻木，左下肢感觉正常；双侧足趾背伸、跖屈肌力均为5级（正常），直腿抬高试验右侧45°阳性，左侧60°弱阳性（较入院时改善）。

排泄情况：每日排便1次，为成形软便；每日尿量约1500ml，排尿顺畅，无尿潴留。

饮食与睡眠：每日进食量约500g，以清淡易消化食物为主；夜间睡眠约6小时，易因翻身时疼痛惊醒。

（三）心理与社会评估

患者对牵引治疗效果存在一定期待，但因需长期卧床，担心影响工作（退休前为货车司机），情绪略显焦虑。家属支持度高，每日陪护并协助生活护理。

四、护理问题分析

根据护理评估结果，结合牵引治疗特点，确定以下主要护理问题：

护理问题

相关因素

评估依据

疼痛：腰骶部及右下肢疼痛

腰椎间盘突出压迫神经根、牵引力量刺激、卧床体位不适

VAS评分4分，直腿抬高试验阳性，牵引间歇期疼痛加重

有皮肤完整性受损的风险

牵引带持续压迫局部皮肤、患者活动受限无法自行调整牵引带

牵引带接触部位为骨隆突处，患者卧床期间翻身需协助

焦虑

担心牵引效果、长期卧床影响生活质量

患者主动询问“牵引多久能好”，情绪紧张，睡眠质量下降

知识缺乏：缺乏腰椎牵引术后自我护理知识

首次接受牵引治疗，未系统了解注意事项

患者询问“牵引时能不能翻身”“间歇期能不能下床”

便秘的风险

长期卧床导致肠蠕动减慢、饮食中膳食纤维摄入不足

患者每日活动量少，自述排便较入院前费力

五、护理措施实施

针对上述护理问题，制定并实施以下护理措施：

（一）疼痛管理

牵引参数调整：遵医嘱根据患者耐受情况调整牵引重量，避免重量过大加重疼痛。目前10kg重量患者可耐受，继续维持。

体位护理：牵引期间保持仰卧位，腰部垫薄枕（约5cm）以维持腰椎生理前凸，减轻椎间盘压力；间歇期协助患者翻身（每2小时1次），翻身时保持脊柱直线，避免扭曲，翻身后予侧卧位，腰部垫软枕支撑。

物理镇痛：牵引间歇期予腰骶部热敷（温度40-45℃，时间20分钟），促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛；指导患者进行腹式呼吸放松训练，每次10分钟，每日3次。

药物镇痛：遵医嘱予塞来昔布胶囊（200mgbid）口服，观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适）。

（二）皮肤完整性保护

牵引带护理：每日牵引前检查牵引带是否平整，接触皮肤处垫柔软棉质衬垫（如毛巾），避免牵引带直接压迫皮肤；牵引过程中每2小时检查一次牵引带松紧度，以能伸入1指为宜，防止过紧压迫或过松影响效果。

皮肤观察：每日牵引前后观察牵引带接触部位皮肤颜色、温度、有无压痛，如出现发红，立即调整牵引带位置或减轻重量，必要时暂停牵引。

皮肤清洁：每日牵引间歇期协助患者温水擦浴，保持皮肤清洁干燥，避免