肾结石术后出血护理个案.docVIP

肾结石术后出血护理个案报告

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“反复右侧腰背部疼痛3年，加重伴肉眼血尿1天”入院。患者3年前无明显诱因出现右侧腰背部胀痛，呈间歇性发作，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，未予重视。1天前患者劳累后上述症状加重，伴肉眼血尿，为全程鲜红色，无血凝块，无发热、寒战。遂至我院急诊就诊，查泌尿系CT示：右侧肾盂结石，大小约1.2cm×0.8cm，伴右肾轻度积水。尿常规示：红细胞满视野，白细胞（+）。急诊以“右肾结石伴出血”收入我科。

患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

二、治疗经过

患者入院后完善相关检查，血常规示血红蛋白130g/L，凝血功能正常。于入院第2天在全麻下行经皮肾镜碎石取石术（PCNL）。手术过程顺利，术中取出结石，留置右侧输尿管支架管及肾造瘘管。术后安返病房，给予心电监护、吸氧、补液、抗感染、止血等对症支持治疗。

术后第1天，患者生命体征平稳，肾造瘘管引出淡红色液体，量约300ml。术后第2天，患者肾造瘘管引出液颜色加深，呈鲜红色，量约500ml，同时患者出现头晕、乏力症状。急查血常规示血红蛋白降至90g/L。考虑术后出血，立即给予加快补液速度、输注红细胞悬液2U、静脉泵入垂体后叶素等止血措施，并密切观察患者生命体征及引流情况。

经过积极治疗，术后第3天患者肾造瘘管引出液颜色逐渐变淡，呈淡红色，量约200ml，头晕、乏力症状缓解。术后第5天，肾造瘘管引出液清亮，复查血常规示血红蛋白110g/L。术后第7天，拔除肾造瘘管，患者无不适。术后第10天，拔除输尿管支架管，患者康复出院。

三、护理问题及护理措施

（一）出血风险

护理评估

生命体征：密切监测患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征变化，尤其是血压和心率，若出现血压下降、心率加快，提示可能存在出血。

引流情况：观察肾造瘘管及尿管引流液的颜色、性质和量。正常情况下，术后引流液颜色应逐渐变淡，量逐渐减少。若引流液颜色突然加深、量增多，提示可能出血。

症状观察：观察患者有无头晕、乏力、面色苍白、出冷汗等贫血症状，以及有无腹胀、腹痛等不适。

护理措施

体位护理：术后患者需绝对卧床休息，避免剧烈活动，尤其是避免腰部剧烈运动，防止结石残留或手术创面出血。卧床期间可适当翻身，但动作要轻柔，避免压迫手术侧腰部。

管道护理：妥善固定肾造瘘管及尿管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。定时挤压引流管，防止血凝块堵塞。观察引流液的颜色、性质和量，若发现引流液异常，及时报告医生。

用药护理：遵医嘱给予止血药物，如氨甲环酸、垂体后叶素等。使用垂体后叶素时，注意观察患者有无腹痛、腹泻、血压升高等不良反应，严格控制输液速度。

输血护理：若患者出血较多，需输注红细胞悬液或血浆。输血前严格执行三查八对制度，输血过程中密切观察患者有无发热、寒战、皮疹等输血反应，一旦出现，立即停止输血并报告医生。

心理护理：术后出血可能会引起患者及家属的紧张和焦虑。护理人员应及时与患者及家属沟通，解释出血的原因、治疗措施及预后，缓解其紧张情绪，增强治疗信心。

（二）疼痛

护理评估

疼痛部位：主要为手术侧腰部疼痛，可能与手术创伤、引流管刺激等有关。

疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，0分为无痛，10分为剧痛。患者术后疼痛评分多为3-5分。

疼痛性质：多为胀痛或隐痛，可忍受。

护理措施

体位护理：协助患者采取舒适的体位，如侧卧位或半卧位，避免压迫手术侧腰部。

药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、曲马多等。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、放松训练等，转移注意力，缓解疼痛。

（三）感染

护理评估

体温变化：密切监测患者体温，若体温超过38.5℃，提示可能存在感染。

伤口情况：观察手术切口有无红肿、渗液、化脓等感染迹象。

尿液情况：观察尿液颜色、性质，有无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。

护理措施

伤口护理：保持手术切口清洁干燥，定期换药。观察切口有无渗血、渗液，若发现异常，及时报告医生。

引流管护理：严格遵守无菌操作原则，更换引流袋时注意消毒接口。保持引流管通畅，避免逆行感染。

抗生素应用：遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。

基础护理：指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，对尿路起到冲洗作用，减少感染机会。保持外阴清洁，每日用温水清洗外阴2次。

（四）潜在并发症：尿漏

护理评估

引流情况：观察肾造瘘管及尿管引流液的量和性质，若引流液量突然减少，而患者出现腹胀、腹痛等症状，提示可能存在尿漏。

腹部体征：观察患者腹部有无压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征。

护理措施

保持引流管通畅：妥善固