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耳前瘘管切除术个案护理

一、个案基本信息

患者姓名：李某

性别：女

年龄：22岁

住院号：20250612008

入院时间：2025年6月12日

出院时间：2025年6月18日

主诉：右侧耳前反复红肿、流脓2年，加重1周。

现病史：患者2年前无明显诱因出现右侧耳前瘘口处红肿、疼痛，挤压后有少量淡黄色分泌物溢出，自行涂抹“红霉素软膏”后症状缓解。此后上述症状反复发作，每年3-4次，均未系统治疗。1周前右侧耳前再次出现红肿、疼痛，伴发热（体温最高38.2℃），自行口服“头孢类抗生素”效果不佳，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。

体格检查：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP115/75mmHg。右侧耳轮脚前可见一约0.3cm×0.2cm瘘口，周围皮肤红肿，触痛明显，挤压瘘口可见少量脓性分泌物溢出，局部皮温升高。双侧外耳道通畅，鼓膜完整，标志清。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%；C反应蛋白（CRP）15mg/L。

临床诊断：右侧先天性耳前瘘管伴感染。

治疗方案：入院后予头孢呋辛钠抗感染、局部换药等对症治疗，待炎症控制后行右侧耳前瘘管切除术。

二、术前评估

（一）生理评估

生命体征：入院时体温37.8℃，经抗感染治疗3天后体温恢复正常（36.5℃），生命体征平稳。

局部症状：右侧耳前红肿、疼痛明显减轻，瘘口周围皮肤颜色基本恢复正常，无脓性分泌物溢出，局部皮温正常。

实验室检查：复查血常规示白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%；CRP3mg/L，炎症指标恢复正常。

营养状况：患者身高165cm，体重55kg，BMI20.2kg/m2，营养状况良好，无贫血、低蛋白血症等。

（二）心理社会评估

心理状态：患者为年轻女性，因耳前瘘管反复发作影响外观及生活质量，对手术效果及术后瘢痕存在担忧，表现为焦虑、紧张。

社会支持：患者家属对其关心备至，能提供良好的情感支持和经济支持。

认知程度：患者及家属对耳前瘘管的病因、治疗方法及术后护理知识了解较少，需加强健康宣教。

（三）手术风险评估

根据患者年龄、身体状况、手术类型等，采用美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ级，手术风险较低。但需注意手术中瘘管分支残留导致术后复发的风险，以及术后切口感染、瘢痕形成等并发症。

三、术后护理措施

患者于2025年6月15日在局部麻醉下行右侧耳前瘘管切除术，手术过程顺利，术中完整切除瘘管及分支，术后安返病房。

（一）术后一般护理

体位护理：术后去枕平卧6小时，头偏向健侧，避免压迫术耳，防止切口受压引起疼痛或出血。6小时后可改为半卧位，以利于引流和减轻局部肿胀。

生命体征监测：术后持续心电监护6小时，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压变化。术后24小时内每小时监测1次，24小时后每4小时监测1次，直至生命体征平稳。

饮食护理：术后6小时可进温凉流质饮食（如米汤、牛奶等），避免过热、过硬食物，防止咀嚼时牵拉切口引起疼痛或出血。术后第2天可进半流质饮食（如粥、烂面条等），逐渐过渡至普食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质和维生素，如鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，以促进切口愈合。

疼痛护理：术后24小时内切口疼痛较明显，评估患者疼痛程度（采用数字评分法NRS，0-10分），患者疼痛评分为6分。遵医嘱予布洛芬缓释胶囊口服止痛，同时指导患者听音乐、聊天等分散注意力，缓解疼痛。术后48小时疼痛逐渐减轻，无需再用止痛药物。

（二）切口及引流管护理

切口观察：密切观察切口有无渗血、渗液，敷料是否干燥、固定。术后24小时内切口可有少量渗血，表现为敷料上淡红色血迹，属正常现象。若渗血较多，敷料湿透，应及时报告医生处理。术后第1天换药时见切口无明显渗血，周围皮肤无红肿。

引流管护理：患者术后切口放置一根橡皮引流条，目的是引流切口内积血、积液，防止血肿形成。护理时应注意：①保持引流条通畅，避免扭曲、受压；②观察引流液的颜色、性质和量，术后24小时引流液为淡红色血性液体，量约5ml；③术后48小时引流液明显减少，予拔除引流条。

（三）用药护理

术后遵医嘱予头孢呋辛钠静脉滴注抗感染治疗，每日2次，共3天。用药期间密切观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等药物不良反应，患者未出现明显不良反应。

（四）心理护理

术后及时告知患者手术顺利完成，向其展示切除的瘘管标本，增强其对治疗的信心。耐心解答患者关于术后恢复、瘢痕等问题，告知其术后切口会逐渐愈合，瘢痕会随着时间推移逐渐淡化，减轻其焦虑情绪。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。

三、并发症观察与处理

（一）切口感染

观察要点：密切观察切口有无红肿、疼痛、渗液，体温有无升高。

预防措施：①保持切口敷料清洁、干燥，避免沾水；②