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乳腺癌术后护理个案

一、病例介绍

患者李女士，45岁，已婚，育有一子。因“发现左乳无痛性肿块3个月”入院。患者3个月前偶然发现左乳外上象限有一约2cm×2cm大小的肿块，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显疼痛及乳头溢液。遂至当地医院就诊，行乳腺超声检查提示左乳实性占位，BI-RADS分级4C级，考虑恶性肿瘤可能性大。为进一步诊治，患者转至我院乳腺外科。入院后完善相关检查，乳腺钼靶检查显示左乳外上象限高密度肿块，边缘毛刺状，可见细小钙化灶；乳腺磁共振成像（MRI）提示左乳肿块大小约2.5cm×2.2cm，侵犯浅筋膜层，左侧腋窝可见数枚肿大淋巴结，考虑转移。行空心针穿刺活检，病理结果回报为左乳浸润性导管癌，Ⅱ级，免疫组化结果：ER（+，80%）、PR（+，70%）、HER-2（2+）、Ki-67（约30%）。经科室讨论，患者无手术禁忌证，于入院后第5天在全麻下行左乳癌改良根治术，手术过程顺利，术中清扫左侧腋窝淋巴结15枚，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。术后6小时内每小时监测一次生命体征，均平稳。

伤口及引流情况：左乳手术切口长约15cm，敷料干燥，无渗血渗液。左侧腋窝及胸骨旁各放置一根负压引流管，引流管通畅，引流液为淡红色血性液体，术后24小时内引流总量约180ml。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后6小时患者主诉伤口疼痛，评分为6分，影响睡眠及活动。

肢体功能：术后左侧上肢用软枕垫高，高于心脏水平，观察左侧上肢末梢血液循环良好，皮肤温度正常，无肿胀。但患者因伤口疼痛，左侧上肢活动受限，仅能进行轻微的手指屈伸活动。

饮食及营养状况：患者术后禁食6小时，6小时后可进流质饮食。患者术前体重58kg，身高160cm，BMI为22.7kg/m2，营养状况良好。但患者术后因疼痛及焦虑，食欲欠佳，仅少量进食流质饮食。

睡眠状况：患者术后因伤口疼痛、环境陌生及对疾病的担忧，睡眠质量差，夜间易醒，睡眠时间不足4小时。

（二）心理社会状况评估

患者得知自己患有乳腺癌后，情绪低落，对手术效果及术后恢复存在担忧。术后因身体形象改变（乳房缺失），患者出现自卑、焦虑情绪，不愿与他人交流，尤其是在面对家人时，表现出明显的情绪波动。患者丈夫及儿子对其关心体贴，但患者担心自己的病情会给家庭带来负担，心理压力较大。

三、术后护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑：与担心手术效果、身体形象改变及疾病预后有关。

有皮肤完整性受损的风险：与手术切口、引流管刺激及左侧上肢活动受限有关。

知识缺乏：缺乏乳腺癌术后康复锻炼、饮食及后续治疗的相关知识。

睡眠形态紊乱：与伤口疼痛、环境因素及心理因素有关。

四、术后护理措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予患者盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时一次，必要时加用布洛芬胶囊0.3g口服。用药后30分钟评估患者疼痛缓解情况，患者疼痛评分降至3分，睡眠及活动较前改善。

非药物止痛措施：

舒适体位：协助患者采取半卧位或健侧卧位，避免压迫手术侧胸部及上肢。

分散注意力：指导患者听轻音乐、与家属聊天、观看电视等，分散对疼痛的注意力。

放松训练：教会患者进行深呼吸放松训练，每次训练10-15分钟，每日3-4次，缓解肌肉紧张，减轻疼痛。

（二）心理护理

建立良好的护患关系：护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求，给予情感上的支持和安慰。向患者介绍手术成功的案例，增强其对疾病治疗的信心。

心理疏导：针对患者因身体形象改变产生的自卑、焦虑情绪，护士向患者解释乳房缺失是治疗疾病的必要手段，目前有多种乳房重建的方法可供选择，如假体植入、自体组织移植等，帮助患者树立正确的身体形象观念。同时，鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予其情感上的支持。

提供心理支持资源：向患者介绍乳腺癌患者互助小组，鼓励患者参加小组活动，与其他患者交流经验，分享感受，减轻孤独感和焦虑情绪。

（三）皮肤完整性护理

伤口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，每日观察伤口有无渗血渗液、红肿等感染迹象。术后第3天换药时，观察伤口愈合良好，无红肿及分泌物。

引流管护理：妥善固定引流管，避免引流管扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，每日挤压引流管2-3次，防止血块堵塞。观察引流液的颜色、性质及量，准确记录。术后48小时内引流液逐渐减少，颜色由淡红色转为淡黄色。术后第7天，引流液量少于10ml/d，遵医嘱拔除引流管。

左侧上肢护理：指导患者保持左侧上肢清洁干燥，避免在左侧上肢进行静脉穿刺、测量血压等操作。观察左侧上肢有无肿胀、皮肤温度及颜色变化，如发现异常及时报告医生处理。

（四）康复指导

饮食指导：术后