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经皮肾镜碎石取石术术后护理个案

一、患者基本情况

患者张XX，男性，52岁，因“反复右侧腰背部疼痛3年，加重伴肉眼血尿1周”入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；右侧肾区叩击痛（+），双下肢无水肿。辅助检查：泌尿系CT提示右肾铸型结石（大小约3.5cm×2.2cm），伴右肾轻度积水；血常规、肝肾功能、凝血功能未见明显异常。

入院诊断：右肾铸型结石。治疗方案：在全麻下行经皮肾镜碎石取石术（PCNL），术后留置右肾造瘘管、导尿管各1根，遵医嘱予抗感染、止血、补液等治疗。

二、护理评估

（一）术后即时评估（术后返回病房时）

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg（较术前轻度升高，考虑与手术应激有关）。

意识与管道：患者全麻清醒，意识清楚，能正确回答问题；右肾造瘘管固定妥当，引流出淡红色血性液体（约50ml）；导尿管引流出淡黄色尿液（约100ml），无堵塞。

伤口与疼痛：右腰部穿刺点敷料干燥，无渗血渗液；患者诉右腰部胀痛，NRS疼痛评分4分（中度疼痛）。

心理状态：因担心结石残留及术后恢复，患者情绪稍焦虑，反复询问“管子什么时候能拔”“会不会再疼”。

（二）术后24小时动态评估

生命体征：术后6小时体温升至37.8℃（低热），脉搏88次/分，呼吸21次/分，血压135/85mmHg；予物理降温后，2小时后体温降至37.2℃。

管道引流：肾造瘘管引流液颜色逐渐由淡红转为粉红（24小时共引流出约300ml）；导尿管引流通畅，尿液颜色清亮（24小时共引出约1200ml）。

疼痛与舒适度：患者右腰部胀痛缓解，NRS评分降至2分（轻度疼痛）；因需卧床制动，诉腰背部酸痛，翻身困难。

并发症风险：患者术后饮水较少（约500ml），存在尿路感染及结石残留风险；同时因卧床，下肢活动减少，有深静脉血栓（DVT）风险。

三、主要护理问题

根据护理评估，结合PCNL术后特点，确定以下4项核心护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

疼痛：与手术创伤、管道刺激有关

术后穿刺点损伤、肾造瘘管对肾实质的刺激

高

有管道滑脱的风险：与管道固定不当、患者活动有关

肾造瘘管/导尿管固定不牢、患者翻身时牵拉管道

高

有感染的风险：与手术创伤、留置管道有关

手术切口暴露、尿液引流不畅、机体抵抗力下降

中

知识缺乏：与对术后康复知识不了解有关

患者首次接受结石手术，缺乏自我护理经验

中

四、护理措施

（一）疼痛护理：缓解胀痛，提升舒适度

体位管理：术后6小时内取平卧位，减少肾造瘘管对肾实质的牵拉；6小时后协助患者取健侧卧位或半坐卧位（床头抬高30°），减轻腰背部肌肉紧张。翻身时动作轻柔，避免压迫或牵拉肾造瘘管。

疼痛干预：

非药物干预：指导患者进行深呼吸放松训练（用鼻深吸气3秒，口慢呼气5秒，重复10次），转移注意力；用温水毛巾湿敷右腰部（避开穿刺点），缓解肌肉痉挛。

药物干预：若NRS评分≥4分，遵医嘱予双氯芬酸钠栓50mg塞肛（q12h），用药后30分钟评估疼痛缓解情况。

管道护理：保持肾造瘘管、导尿管通畅，避免因管道堵塞导致肾盂压力升高加重疼痛。

（二）管道护理：严防滑脱，确保引流通畅

妥善固定：

肾造瘘管：用3M胶布在造瘘管距皮肤5cm处做“高举平台”固定，再将管道用别针固定于患者右侧床沿（低于腰部水平，防止反流）；每班检查固定情况，避免管道扭曲、受压。

导尿管：采用双固定法——将尿管在大腿内侧用胶布固定（松紧以能伸入1指为宜），同时将尿袋固定于床沿（低于膀胱水平）。

观察引流：

肾造瘘管：每班记录引流液的颜色、性质、量。若引流液突然转为鲜红色（提示活动性出血）或引流量骤减（提示管道堵塞），立即报告医生。

导尿管：观察尿液颜色、量，若尿液浑浊或出现絮状物，遵医嘱予0.9%生理盐水500ml膀胱冲洗（bid），预防感染。

防脱教育：告知患者及家属“肾造瘘管是术后引流的关键管道，脱落可能导致出血、感染甚至需再次手术”；指导患者翻身、活动时用手扶住管道，避免牵拉。

（三）感染预防：降低术后感染风险

体温监测：术后每4小时测量体温1次，连续监测3天。若体温≥38.5℃，予温水擦浴、冰袋冷敷等物理降温，同时遵医嘱抽血培养，调整抗生素（如换用头孢哌酮舒巴坦钠）。

管道护理：严格执行无菌操作，更换尿袋、肾造瘘管引流袋时戴无菌手套，引流袋接口用碘伏消毒；保持穿刺点敷料干燥，若有渗血渗液及时更换。

饮水指导：术后第1天鼓励患者多饮水，每日饮水量≥2000ml（分多次饮用，每次200-300ml），以稀释尿液、减少细菌滋生，同时促进残余