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2026年老年病医院长期照护服务实施方案

一、服务定位与对象界定

本方案以“医养融合、精准照护、尊严优先”为核心理念，聚焦老年病医院在长期照护服务中的专业优势，构建“预防-治疗-康复-长期照护”全周期服务链条。服务对象严格界定为：年龄≥60周岁，经标准化评估确认存在持续6个月以上失能/半失能状态（巴氏指数≤60分或IADL量表≤4分），且因慢性疾病、术后康复或功能退化需长期医疗护理与生活照护支持的老年人。排除标准包括：急性传染病活动期、精神疾病未控制期、严重暴力倾向或无法配合基础照护者（需转介至专科机构）。

二、服务体系构建

（一）多学科照护团队组建

建立“1+3+N”核心团队架构：1名责任医师（老年医学科主治医师及以上）、3名固定成员（主管护师、康复治疗师、心理治疗师）、N名动态协作人员（营养师、药剂师、社工、家庭照护者）。团队实行首诊负责制，责任医师牵头制定个性化照护计划，每周开展多学科病例讨论（MDT），重点评估病情变化、照护目标达成度及方案调整必要性。

（二）分级分类照护标准

根据失能程度与医疗需求，将服务对象分为三级：

-一级照护（重度失能）：巴氏指数≤30分，完全依赖他人完成日常生活活动（如进食、翻身、如厕），合并2种以上严重慢病（如心衰Ⅲ级、阿尔茨海默病中晚期）。服务重点为生命体征监测（每2小时1次）、压疮预防（每2小时翻身+皮肤