脑梗死窒息的护理个案.docVIP

脑梗死并发窒息的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年10月12日急诊入院。既往有高血压病史10年（最高血压180/110mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制不佳），无吸烟、饮酒史。

入院查体

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧肢体肌力2级，左侧肌力5级；NIHSS评分12分（意识水平2分+面瘫2分+上肢肌力3分+下肢肌力3分+语言2分）。

辅助检查

急诊头颅CT示：左侧基底节区低密度影（考虑急性脑梗死）；血常规、凝血功能无明显异常；随机血糖12.6mmol/L；血气分析：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?40mmHg（吸氧2L/min）。

治疗方案

入院后予阿替普酶静脉溶栓（发病3.5小时内）、阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀调脂、依达拉奉清除自由基、胰岛素控制血糖及补液支持治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

吞咽功能：洼田饮水试验4级（饮30ml水呛咳多次，部分从口鼻溢出，难以全部饮完），提示重度吞咽障碍。

呼吸功能：呼吸频率20次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；但患者存在舌后坠倾向，且咳嗽反射减弱（因右侧肢体无力，无法有效咳嗽）。