胸痹的护理常规护理个案.docVIP

冠心病心绞痛（胸痹）患者个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：62岁

职业：退休教师

文化程度：大学本科

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复胸骨后闷痛3年，加重伴心悸1周。

现病史：

患者3年前无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈压榨样，范围约手掌大小，无放射痛，持续约3-5分钟后自行缓解，多于劳累或情绪激动时发作。近1周来，胸痛发作频率增加，每周约3-4次，且程度加重，持续时间延长至5-10分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。近2天出现活动后心悸、气短，夜间偶有憋醒，需坐起片刻缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“冠心病不稳定型心绞痛”收入心内科。

既往史：

高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg。

2型糖尿病史8年，规律服用“二甲双胍片0.5gtid”，血糖控制情况不详，未规律监测。

否认药物过敏史。

否认手术、外伤史。

个人史与家族史：

吸烟史40年，每日约20支，未戒烟。

饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，未戒酒。

饮食偏咸、偏油腻，喜食动物内脏。

父亲因“急性心肌梗死”于65岁去世。

入院查体：

T：36.5℃P：88次/分R：18次/分BP：140/90mmHg

神志清楚，精神尚可，体型肥胖（BMI28.5kg/m2）。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

双下肢无水肿。

辅助检查：

心电图（ECG）：窦性心律，V4-V6导联ST段水平压低0.1-0.2mV，T波倒置。

心肌酶谱：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）均在正常范围。

血常规：白细胞计数6.8×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白135g/L，血小板计数180×10^9/L。

血生化：

血脂：总胆固醇（TC）6.8mmol/L，甘油三酯（TG）2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.8mmol/L。

血糖：空腹血糖（FBG）7.8mmol/L，餐后2小时血糖（2hPG）11.2mmol/L。

肝肾功能：未见明显异常。

心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数（EF）60%。

入院诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛

高血压病2级（很高危）

2型糖尿病

血脂异常（高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症）

肥胖症

二、护理评估

（一）生理功能评估

心血管系统：

胸痛：NRS疼痛评分4-6分，发作时伴心悸、气短。

血压：入院时BP140/90mmHg，控制尚可，但存在波动。

心率：88次/分，律齐。

呼吸系统：

呼吸：18次/分，无呼吸困难，双肺呼吸音清。

代谢系统：

血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，控制不佳。

血脂：各项指标均异常，存在明显脂代谢紊乱。

体重：BMI28.5kg/m2，属于肥胖。

日常生活活动能力：

基本生活能自理，但活动耐力下降，步行200米即感胸闷、气短。

（二）心理社会评估

心理状态：

患者对疾病有一定认知，但因近期胸痛加重，担心发生心肌梗死，存在焦虑情绪。

性格偏内向，情绪易激动。

社会支持系统：

配偶健在，子女均在外地工作，家庭支持良好。

经济状况良好，能承担医疗费用。

健康行为：

吸烟、饮酒史长，未戒烟戒酒。

饮食结构不合理，高盐、高脂、高糖饮食。

缺乏运动，日常活动量少。

未规律监测血糖、血脂。

（三）疾病认知评估

患者了解冠心病的基本概念，但对心绞痛的诱发因素、药物治疗的重要性及长期管理的认知不足。

对高血压、糖尿病、血脂异常与冠心病的关联性认识不够。

三、护理诊断

基于上述评估，确定以下护理诊断：

疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关。

气体交换受损与心肌缺血导致心功能减退有关。

焦虑与担心疾病预后、胸痛反复发作有关。

知识缺乏缺乏冠心病、高血压、糖尿病、血脂异常的相关知识及自我管理技能。

有受伤的危险与心绞痛发作时头晕、乏力或药物副作用（如低血压）有关。

营养失调：高于机体需要量与摄入过多、缺乏运动有关。

活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。

潜在并发症：心肌梗死、心律失常、心力衰竭、低血糖、高血糖等。

四、护理措施

（一）疼痛管理：缓解胸痛，改善心肌供血

休息与体位：

胸痛发作时，立即协助患者绝对卧床休息，取半卧位或端坐位，减少心肌耗氧量。

保持环境安静、舒适，避免不良刺激。

药物治疗与观察：

硝酸酯类药物：遵医嘱给予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，若3-5分钟后胸痛未缓解，可