预防褥疮护理常规及个案.docVIP

预防褥疮个案护理

一、患者基本情况

患者李某，男性，78岁，因“脑梗死致右侧肢体偏瘫1月余”于2025年10月12日入院。患者既往有高血压病史20年，糖尿病病史15年，长期服用硝苯地平控释片、二甲双胍等药物，血压、血糖控制尚可。入院时，患者神志清楚，精神状态一般，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，长期卧床，生活完全不能自理，大小便失禁。入院时皮肤检查：骶尾部皮肤完整，无红肿、破溃，但局部皮肤温度稍高，弹性较差；双侧肩胛部、足跟部皮肤略有发红，压之褪色。

二、护理评估

（一）身体状况评估

皮肤状况：患者长期卧床，活动受限，皮肤受压情况严重。骶尾部、肩胛部、足跟部等骨隆突处皮肤存在不同程度的发红，虽然压之褪色，但提示局部血液循环已经受到影响。同时，患者皮肤弹性较差，这与年龄增长、长期卧床导致的营养不良等因素有关，皮肤的屏障功能相对较弱，更容易受到损伤。

营养状况：患者因脑梗死导致吞咽功能轻度障碍，进食量较少，且食物种类单一。实验室检查显示血清白蛋白为32g/L，低于正常范围（35-50g/L），提示存在低蛋白血症，这会影响皮肤的修复和再生能力，增加褥疮发生的风险。

活动能力：患者右侧肢体完全瘫痪，左侧肢体活动能力也受限，无法自主翻身、坐起或移动身体，身体的压力无法自行缓解，是褥疮发生的高危人群。

排泄情况：患者大小便失禁，尿液和粪便的刺激容易导致皮肤潮湿、酸碱度改变，破坏皮肤的保护屏障，增加皮肤感染和褥疮发生的几率。

（二）风险评估

采用Braden压疮风险评估量表对患者进行评估，得分情况如下：

感知能力：患者神志清楚，对疼痛刺激有反应，但因右侧肢体偏瘫，对右侧身体的感觉减退，得分3分。

潮湿程度：患者大小便失禁，皮肤经常处于潮湿状态，得分1分。

活动能力：患者无法自主活动，得分1分。

移动能力：患者无法自主改变体位，得分1分。

营养状况：患者进食量少，存在低蛋白血症，得分2分。

摩擦力和剪切力：患者长期卧床，翻身时容易产生摩擦力和剪切力，得分2分。

总分为3+1+1+1+2+2=10分，属于极高危人群，需要立即采取积极的预防措施。

三、护理问题

皮肤完整性受损的风险：与患者长期卧床、活动受限、皮肤潮湿、营养状况差等因素有关。

营养失调：低于机体需要量：与吞咽功能障碍、进食量少、消化吸收功能减退等因素有关。

自理能力缺陷：与右侧肢体偏瘫、活动能力受限有关。

焦虑：与患者对疾病预后的担忧、长期卧床导致的生活质量下降等因素有关。

四、护理措施

（一）皮肤护理

体位管理

定时翻身：制定严格的翻身计划，每2小时翻身1次，必要时每1小时翻身1次。翻身时采用轴线翻身法，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤受到摩擦力和剪切力的损伤。翻身顺序为：仰卧位→左侧卧位（背部与床面呈30°角）→右侧卧位（背部与床面呈30°角）→仰卧位，如此循环。在患者的背部、臀部、腿部等骨隆突处放置软枕或泡沫垫，使身体的压力分散，减少局部受压。

正确使用支撑工具：为患者选用防褥疮气垫床，气垫床可以通过交替充气和放气，不断改变患者身体与床面的接触部位，从而缓解局部压力。同时，在患者的足跟部放置足跟垫，防止足跟部受压；在肩胛部放置小软枕，减轻肩胛部的压力。

皮肤清洁与保护

保持皮肤清洁干燥：每次患者大小便后，及时用温水清洗会阴部和肛周皮肤，并用柔软的毛巾轻轻拍干，避免用力擦拭。清洗后，在皮肤表面涂抹适量的皮肤保护剂，如凡士林、氧化锌软膏等，形成一层保护膜，减少尿液和粪便对皮肤的刺激。

避免皮肤刺激：选择柔软、透气、吸水性好的棉质衣物和床单，避免使用化纤材质的物品。衣物和床单要保持清洁、干燥、平整，无褶皱、无渣屑，防止对皮肤造成摩擦和刺激。

观察皮肤状况：每天至少进行2次全面的皮肤检查，重点观察骨隆突处、受压部位的皮肤颜色、温度、湿度、有无红肿、破溃、水疱等情况。如发现皮肤异常，及时记录并报告医生，采取相应的处理措施。

预防感染：保持患者的床单位清洁卫生，定期更换床单、被套。对于大小便失禁的患者，及时清理排泄物，避免细菌滋生。同时，严格遵守无菌操作原则，在进行皮肤护理、更换敷料等操作时，注意手部卫生，防止交叉感染。

（二）营养支持

饮食指导：根据患者的吞咽功能和营养状况，制定个性化的饮食方案。给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等。对于吞咽困难的患者，将食物加工成糊状或半流质，如米糊、菜泥、果泥等，方便患者吞咽。同时，鼓励患者少量多餐，每天进食5-6次，以增加营养摄入。

营养补充：对于经口进食无法满足营养需求的患者，遵医嘱给予肠内营养制剂，如安素、能全力等，通过鼻饲管或口服的方式补充营养。必要时，给予静脉营养支持，如输注白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，改善患者的营养状况。

监测营养指标：定期监测患者的体重、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，