排泄形态改变的护理个案.docVIP

排泄形态改变的护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：68岁

诊断：2型糖尿病肾病（V期）、慢性肾功能不全、高血压病3级（极高危）、电解质紊乱（高钾血症、代谢性酸中毒）

入院时间：2025年10月15日

主诉：双下肢水肿1月余，伴尿量减少、恶心呕吐3天。

既往史：糖尿病病史20年，长期口服二甲双胍、格列美脲，血糖控制不佳；高血压病史15年，血压最高达180/110mmHg，未规律服药。

二、护理评估

（一）生理评估

排泄形态：

排尿：入院前3天尿量骤减至每日约200ml（正常成人每日尿量1000-2000ml），尿色深黄，伴尿频、尿急、尿痛，尿液浑浊。

排便：近1周排便困难，每3-4天1次，粪便干结呈球状，排便时需用力，伴肛门坠胀感。

生命体征：

体温：36.8℃

脉搏：92次/分

呼吸：22次/分

血压：165/95mmHg

身体检查：

双下肢凹陷性水肿（+++），眼睑水肿；

腹部膨隆，叩诊呈鼓音，肠鸣音减弱（2次/分）；

肾区叩击痛（+），膀胱区充盈，有压痛。

实验室检查：

血肌酐：860μmol/L（正常参考值44-133μmol/L）

尿素氮：32mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L）

血钾：6.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L）

血pH：7.22（正常参考值7.35-7.45）

尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（++），白