胆管结石伴胆囊炎护理查房.docVIP

胆管结石伴胆囊炎护理查房

一、病例汇报

（一）患者基本信息

患者，女性，58岁，因“反复右上腹疼痛1年，加重伴发热2天”于2025年11月20日入院。患者1年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性发作，进食油腻食物后加重，休息后可缓解，未予重视。2天前患者进食油腻食物后右上腹疼痛突然加剧，呈持续性绞痛，向右肩部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，同时出现发热，体温最高达38.8℃，遂来我院急诊就诊。急诊行腹部超声检查提示：胆囊增大，壁厚约0.5cm，胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，胆总管上段扩张，内径约1.0cm，内可见一大小约0.8cm×0.6cm的强回声光团，后方伴声影。血常规检查示：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89.2%。急诊以“胆管结石伴胆囊炎”收入我科。

（二）既往史与过敏史

患者既往有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日1次），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

（三）入院查体

体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容。皮肤、巩膜无黄染。心肺听诊未见明显异常。腹平软，右上腹压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

（四）辅助检查

实验室检查：肝功能示谷丙转氨酶（ALT）120U/L，谷草转氨酶（AST）95U/L，总胆红素（TBIL）25.6μmol/L，直接胆红素（DBIL）12.8μmol/L，碱性磷酸酶（ALP）210U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）180U/L。血淀粉酶、脂肪酶正常。

影像学检查：腹部CT检查示胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内多发结石，胆总管上段扩张，内可见结石影，胰腺未见明显异常。

（五）诊断与治疗方案

诊断：1.胆管结石伴胆囊炎；2.高血压病2级（中危）。

治疗方案：

禁食水，胃肠减压，静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡。

抗感染治疗：给予头孢哌酮舒巴坦钠（2.0g，每12小时1次）静脉滴注。

解痉止痛：给予山莨菪碱（10mg，肌肉注射，必要时）。

保肝治疗：给予复方甘草酸苷（60mg，每日1次）静脉滴注。

控制血压：继续服用硝苯地平缓释片（20mg，每日1次）。

完善术前相关检查，评估手术风险，择期行腹腔镜胆囊切除术+胆总管探查取石术。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者右上腹持续性绞痛，疼痛评分（NRS）为7分，影响睡眠及休息。

体温：患者体温38.5℃，存在发热症状。

营养状况：患者因疼痛、禁食水，食欲差，营养摄入不足，体重较入院前减轻1kg。

皮肤完整性：患者皮肤完整，无压疮、破损等情况。

管道情况：患者留置胃管1根，引流通畅，引出墨绿色胃液约200ml；留置导尿管1根，引流通畅，尿液颜色清亮。

（二）心理评估

患者因病情较重，担心手术效果及预后，存在焦虑、恐惧心理，情绪不稳定。

（三）社会评估

患者家庭经济状况良好，家属对患者关心照顾，支持患者治疗。

三、护理问题

疼痛：与胆囊及胆管炎症、结石刺激有关。

体温过高：与胆囊及胆管感染有关。

营养失调：低于机体需要量：与疼痛、禁食水、消化吸收功能障碍有关。

焦虑：与担心手术效果及预后有关。

知识缺乏：缺乏疾病相关知识及术后康复知识。

潜在并发症：出血、胆漏、感染、肝功能损害等。

四、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，及时记录疼痛评分。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

遵医嘱给予解痉止痛药物，如肌肉注射山莨菪碱，观察药物疗效及不良反应。

分散患者注意力，如听音乐、与家属聊天等，减轻疼痛感受。

保持病房安静、舒适，减少外界刺激。

（二）体温过高护理

密切监测体温变化，每4小时测量1次体温，记录体温变化趋势。

当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头等。

遵医嘱给予抗感染药物及退热药物，如静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠、口服布洛芬混悬液等，观察药物疗效及不良反应。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进毒素排出。

保持患者皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物。

（三）营养支持护理

遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸、脂肪乳剂等，保证患者营养摄入。

待患者病情稳定，腹痛缓解，体温正常后，逐渐恢复饮食。先给予流质饮食，如米汤、菜汤等，无不适后过渡到半流质饮食，如米粥、面条等，最后恢复普通饮食。

指导患者饮食宜清淡、易消化，避免进食油腻、辛辣刺激性食物，少量多餐，细嚼慢咽。

监测患者体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养状况改善情况