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后循环缺血性脑卒中合并吞咽障碍患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“突发眩晕伴右侧肢体无力2小时”入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳；糖尿病病史5年，未规律服药。入院时查体：意识清楚，言语含糊，右侧肢体肌力3级，右侧巴氏征阳性，NIHSS评分8分。头颅MRI提示左侧椎动脉闭塞，诊断为后循环缺血性脑卒中。入院后第2天，患者出现吞咽困难，饮水呛咳，洼田饮水试验评定为4级，诊断为脑卒中后吞咽障碍。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者存在右侧肢体运动障碍，平衡能力差，易发生跌倒。吞咽反射减弱，咳嗽反射迟钝，存在误吸风险。

吞咽功能：洼田饮水试验4级，提示吞咽功能严重受损，需依赖鼻饲饮食。

营养状况：患者入院时体重65kg，BMI23.5kg/m2，营养风险筛查（NRS2002）评分5分，存在高营养风险。

其他：血糖、血压波动较大，需密切监测。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致生活自理能力下降，出现焦虑、抑郁情绪，对康复缺乏信心。家属对疾病认知不足，担心预后。

三、护理问题及护理措施

（一）有窒息的危险：与吞咽障碍、咳嗽反射减弱有关

体位管理：进食时采取半坐卧位或坐位，床头抬高30°-45°，进食后保持该体位30-60分钟，防止食物反流。

饮食管理：遵医嘱予鼻饲饮食，选择匀浆膳，每日4-6次，每次200-300ml，温度38-40℃。鼻饲前回抽胃液，确认胃管在胃内且无潴留（潴留量100ml）。

口腔护理：每日2次口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染。

病情观察：密切观察患者有无呛咳、呼吸困难、发绀等窒息表现，备好吸引器、气管切开包等急救物品。

（二）营养失调：低于机体需要量，与吞咽障碍导致摄入不足有关

营养支持：根据患者营养状况，制定个性化营养方案。初期予肠内营养支持，逐渐过渡到经口进食。

吞咽功能训练：

基础训练：指导患者进行鼓腮、伸舌、左右摆舌、卷舌等口腔肌群训练，每日3次，每次10-15分钟。

吞咽训练：进行冰刺激（用冰棉签刺激软腭、舌根及咽后壁）、空吞咽训练，每日3次，每次10分钟。

摄食训练：待患者吞咽功能改善后，在康复师指导下进行摄食训练。从少量、稠厚的食物开始，如米糊、藕粉等，逐渐过渡到半流质、软食。

营养监测：每周监测体重、白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养改善情况。

（三）躯体活动障碍：与右侧肢体肌力下降有关

肢体功能训练：

良肢位摆放：保持患者肢体处于功能位，防止关节挛缩。仰卧位时，患侧肩下垫软枕，使肩关节前伸；患侧髋部垫软枕，防止髋关节外旋。

被动运动：每日进行2次肢体被动运动，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的屈伸、旋转等，每个关节活动3-5分钟。

主动运动：鼓励患者进行主动运动，如Bobath握手、桥式运动等，逐渐增加运动强度和时间。

平衡功能训练：待患者病情稳定后，进行坐位平衡、站立平衡训练，提高平衡能力，预防跌倒。

辅助器具使用：指导患者使用助行器、手杖等辅助器具，提高活动能力。

（四）焦虑：与疾病预后不确定、生活自理能力下降有关

心理支持：护士每日与患者沟通，倾听其诉求，给予心理安慰和鼓励。向患者及家属讲解疾病相关知识和康复训练方法，增强其信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等训练，缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，参与康复训练，给予情感支持。

（五）知识缺乏：与对疾病认知不足、康复训练方法不了解有关

健康教育：采用口头讲解、图文手册、视频等方式，向患者及家属讲解后循环脑卒中的病因、危险因素、治疗及康复知识。

康复训练指导：详细示范康复训练动作，如肢体功能训练、吞咽训练等，确保患者及家属掌握正确方法。

出院指导：告知患者出院后注意事项，如坚持服药、定期复查、合理饮食、适当运动等。

四、护理效果评价

经过2周的精心护理，患者病情得到有效控制，吞咽功能明显改善，洼田饮水试验评定为2级，可经口进食半流质食物；右侧肢体肌力恢复至4级，能独立行走；焦虑情绪缓解，对康复充满信心；营养状况改善，体重增加1kg，白蛋白、血红蛋白指标正常。

五、护理体会

后循环缺血性脑卒中患者常合并吞咽障碍、肢体功能障碍等并发症，护理难度较大。在护理过程中，应注重多学科协作，与医生、康复师、营养师密切配合，制定个性化护理方案。同时，要加强患者及家属的健康教育，提高其自我管理能力，促进患者早日康复。吞咽功能训练是一个长期的过程，需要护士、患者及家属的共同努力和坚持。