纤维蛋白低护理个案.docVIP

纤维蛋白原降低患者护理个案

一、病例介绍

（一）患者基本信息

患者女性，58岁，汉族，退休教师，身高162cm，体重55kg，BMI21.0kg/m2。因“反复皮肤瘀斑伴牙龈出血1周”于2025年10月15日入院。

（二）主诉

反复皮肤瘀斑伴牙龈出血1周，加重2天。

（三）现病史

患者1周前无明显诱因出现双下肢散在瘀斑，直径约0.5-2cm，无明显疼痛，未予重视。2天前刷牙时出现牙龈出血，持续约5分钟自行停止，同时发现双上肢新增多处瘀点、瘀斑，遂至我院就诊。门诊查凝血功能示：纤维蛋白原（FIB）0.8g/L（参考值2-4g/L），凝血酶原时间（PT）16.2秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）45.6秒（参考值25-37秒），D-二聚体（D-Dimer）0.5mg/L（参考值0.5mg/L）。血常规示：白细胞计数（WBC）5.2×10?/L，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板计数（PLT）156×10?/L。门诊以“纤维蛋白原降低原因待查”收入我科。

患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（四）既往史

既往有“2型糖尿病”病史5年，规律服用二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制良好（空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-9mmol/L）。否认高血压、冠心病、脑血管病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。

（五）体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染，双下肢可见散在瘀斑，双上肢可见多处瘀点、瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。牙龈无红肿，可见少量陈旧性血迹。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

实验室检查

凝血功能：FIB0.8g/L，PT16.2秒，APTT45.6秒，D-Dimer0.5mg/L。

血常规：WBC5.2×10?/L，Hb125g/L，PLT156×10?/L。

生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。

感染指标：C反应蛋白（CRP）5mg/L，降钙素原（PCT）0.1ng/ml。

自身抗体谱：抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（dsDNA）、抗磷脂抗体（ACL）等均阴性。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原199（CA199）等均正常。

影像学检查

胸部CT：未见明显异常。

腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

心脏彩超：未见明显异常。

二、护理评估

（一）生理评估

出血风险：患者FIB显著降低（0.8g/L），PT、APTT延长，存在较高的出血风险。目前主要表现为皮肤瘀斑、牙龈出血，需密切观察有无其他部位出血，如消化道出血（黑便、呕血）、泌尿道出血（血尿）、颅内出血（头痛、呕吐、意识障碍）等。

营养状况：患者食欲尚可，体重稳定，BMI正常，营养状况良好。

睡眠状况：患者睡眠尚可，无明显睡眠障碍。

活动能力：患者目前活动自如，但因存在出血风险，需限制剧烈活动。

（二）心理评估

患者因突然出现出血症状，且对病情不了解，存在一定的焦虑情绪。担心病情严重，影响生活质量。

（三）社会评估

患者为退休教师，家庭经济状况良好，子女均在本地工作，能给予充分的照顾和支持。患者对疾病相关知识了解较少，需要加强健康教育。

三、护理诊断

（一）首优问题

有受伤的危险：与纤维蛋白原降低导致凝血功能障碍有关。

（二）中优问题

焦虑：与对疾病的不了解和担心预后有关。

知识缺乏：缺乏纤维蛋白原降低相关的疾病知识和自我护理知识。

（三）次优问题

潜在并发症：颅内出血、消化道出血等。

四、护理计划

（一）针对“有受伤的危险”的护理计划

护理目标

护理措施

评价

患者住院期间无新增出血，原有出血症状逐渐缓解。

1.病情观察：密切观察患者皮肤黏膜有无新增瘀点、瘀斑，牙龈有无出血，有无黑便、呕血、血尿等。监测生命体征，尤其是血压、心率的变化。

2.休息与活动：指导患者卧床休息，避免剧烈活动，减少外出。协助患者进行日常生活活动，如洗漱、进食等，避免碰撞、跌倒。

3.饮食护理：给予高蛋白、高维生素、易消化的软食，避免辛辣、刺激性食物，避免进食过硬、过烫的食物，以防损伤口腔黏膜和消化道黏膜。

4.用药护理：遵医嘱输注纤维蛋白原制剂、新鲜冰冻血浆等，补充凝血因子。观察用药后的反应，如有无过敏