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胸闷咳嗽护理个案

一、病例基本信息

患者姓名：张某

性别：男性

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复胸闷、咳嗽2月余，加重伴气促3天。

现病史：患者2月前无明显诱因出现胸闷，活动后加重，伴阵发性干咳，夜间明显，未予重视。3天前受凉后症状加重，咳嗽频繁，咳少量白色黏痰，胸闷明显，稍活动即感气促，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史10年，血压控制不佳；慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史5年，规律吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂。

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、高血压3级（很高危）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。

呼吸系统：神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音，咳嗽频繁，痰液黏稠不易咳出。

循环系统：心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。

实验室及影像学检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血气分析示pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?65mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；胸部CT示双肺肺气肿改变，双下肺炎症。

（二）心理社会评估

患者因胸闷、气促症状明显，担心病情加重，出现焦虑情绪；家属对疾病认知不足，存在紧张和担忧。