直肠粘膜下肿物esd术后护理个案.docVIP

直肠粘膜下肿物ESD术后护理个案

一、病例介绍

患者，男性，56岁，因“反复便血3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现便血，为鲜红色，量不多，附着于粪便表面，无腹痛、腹泻、便秘等不适，未予重视。近1个月来便血症状加重，遂至我院就诊。电子结肠镜检查示：距肛门10cm直肠后壁可见一约1.5cm×1.2cm的粘膜下隆起，表面光滑，质地中等，考虑为直肠粘膜下肿物。超声内镜检查提示：病变起源于粘膜下层，呈低回声，边界清晰，内部回声均匀，考虑为直肠平滑肌瘤。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。入院后完善相关检查，无手术禁忌证，于2025年10月15日在全麻下行直肠粘膜下肿物ESD术。手术过程顺利，术中完整切除肿物，大小约1.8cm×1.5cm×1.2cm，术后病理提示为直肠平滑肌瘤，切缘阴性。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，氧饱和度98%（未吸氧状态）。意识清楚，对答切题。

伤口情况：腹部无伤口，肛门处可见凡士林纱布填塞，无明显渗血、渗液。

疼痛评估：患者主诉肛门坠胀感，疼痛评分为3分（采用数字评分法，0～10分）。

管道情况：留置尿管1根，尿液清亮，引流通畅，无血尿。

实验室检查：血常规示白细胞计数6.5×10?/L，血红蛋白120g/L，血小板计数150×10?/L；血生化示肝肾功能、电解质均在正常范围。

（二）心理评估

患者对手术效果表示担忧，担心术后复发及并发症的发生，情绪略显焦虑。

（三）社会支持评估

患者家属对其关心备至，能提供良好的生活照顾和心理支持。

三、术后护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、肛门填塞物刺激有关

护理目标：患者疼痛评分降至2分以下，或患者能耐受疼痛。

护理措施：

体位护理：术后6小时内协助患者取平卧位，6小时后可改为半卧位或侧卧位，避免长时间压迫手术部位。

疼痛观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每2小时评估1次疼痛评分，并记录。

药物镇痛：遵医嘱给予患者口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，以缓解疼痛。若疼痛评分≥4分，及时报告医生，必要时给予肌肉注射止痛药物。

非药物镇痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，减轻疼痛感受。

肛门填塞物护理：术后24小时内遵医嘱取出肛门凡士林纱布，动作轻柔，避免过度牵拉引起疼痛。

（二）有出血的风险：与手术创面未完全愈合、凝血功能异常有关

护理目标：患者术后无活动性出血，血红蛋白水平稳定。

护理措施：

生命体征监测：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压及氧饱和度，每1小时测量1次，连续监测6小时，病情稳定后改为每2小时测量1次。若患者出现血压下降、脉搏增快、面色苍白等休克表现，立即报告医生，并配合抢救。

伤口观察：观察肛门处有无渗血、渗液，若发现敷料渗血较多，及时更换敷料，并记录渗血量。

排便观察：术后3天内避免排便，防止创面出血。若患者出现便意，指导其进行深呼吸，避免用力排便。必要时遵医嘱给予开塞露或缓泻剂，以保持大便通畅。

饮食指导：术后6小时内禁食禁水，6小时后可给予少量温开水。术后第1天给予流质饮食，如米汤、菜汤等，避免食用牛奶、豆浆等易产气食物。术后第2天给予半流质饮食，如粥、烂面条等。术后第3天可逐渐过渡到软食，如米饭、馒头等，但仍需避免辛辣、刺激性食物。

药物护理：遵医嘱给予患者静脉滴注止血药物，如氨甲环酸0.5g，每日1次，连续使用3天。同时，密切观察患者有无药物不良反应，如恶心、呕吐、皮疹等。

（三）有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关

护理目标：患者术后无感染发生，体温正常，白细胞计数在正常范围。

护理措施：

环境护理：保持病房安静、整洁，空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。病房温度保持在22～24℃，湿度保持在50%～60%。

伤口护理：术后24小时内取出肛门凡士林纱布后，每日用0.02%呋喃西林溶液坐浴2次，每次15～20分钟，以保持肛门清洁。坐浴后用无菌纱布轻轻擦干肛门周围皮肤，避免用力摩擦。

管道护理：保持尿管通畅，避免扭曲、受压。每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，每周更换尿管1次。观察尿液的颜色、性状及量，若发现尿液浑浊、有异味等异常情况，及时报告医生。

口腔护理：术后患者卧床休息，活动量减少，口腔分泌物增多，易发生口腔感染。每日给予患者口腔护理2次，用生理盐水棉球擦拭口腔，保持口腔清洁湿润。

饮食护理：鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力。

抗生素使用：遵医嘱给予患者静脉滴注抗生素，如头孢呋辛钠1.5g，每8小时1次，连续使用3天。密切观察患者有无药物过敏反应，如皮疹、