肾衰的护理诊断和个案.docVIP

肾衰个案护理

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“反复双下肢水肿伴乏力3月，加重1周”入院。患者3月前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，晨轻暮重，伴全身乏力，活动后明显，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，未予重视。1周前水肿加重，蔓延至腰骶部，伴纳差、恶心，偶有呕吐胃内容物，遂至我院就诊。门诊查肾功能示血肌酐（Scr）890μmol/L，尿素氮（BUN）35mmol/L，尿酸（UA）580μmol/L，血钾5.8mmol/L，血磷2.2mmol/L，血钙1.8mmol/L，血红蛋白（Hb）75g/L。尿常规示尿蛋白（+++），尿潜血（+），24小时尿蛋白定量3.2g。B超示双肾体积缩小，皮质变薄，结构模糊。既往有2型糖尿病史15年，血糖控制不佳；高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药。入院诊断：慢性肾衰竭（尿毒症期）、2型糖尿病肾病V期、高血压3级（很高危）、肾性贫血、高钾血症、高磷血症、低钙血症。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。

症状体征：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，睑结膜苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢重度凹陷性水肿，腰骶部水肿明显。

实验室检查：血常规示白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞计数2.5×1012/L，Hb75g/L，血小板计数150×10?/L。血生化示Scr890μmol/L，BUN35mmol/L，UA580μmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血磷2.2mmol/L，血钙1.8mmol/L，二氧化碳结合力18mmol/L。凝血功能正常。

影像学检查：胸片示心影增大，心胸比0.65。心电图示窦性心律，T波高尖（提示高钾血症）。

（二）心理社会评估

患者因病情重、治疗费用高、需长期透析治疗，存在焦虑、恐惧心理，担心疾病预后及家庭经济负担。患者配偶健在，子女孝顺，但对疾病相关知识缺乏了解，存在焦虑情绪。

三、护理诊断及护理目标

（一）主要护理诊断

体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、消化吸收功能障碍、蛋白质丢失过多有关。

活动无耐力：与贫血、电解质紊乱、代谢产物蓄积有关。

有感染的危险：与机体抵抗力下降、营养不良、透析治疗有关。

焦虑：与病情重、担心预后及治疗费用有关。

知识缺乏：与缺乏慢性肾衰竭相关知识及自我护理知识有关。

（二）护理目标

患者水肿减轻或消退，体重控制在理想范围。

患者营养状况改善，Hb、血清白蛋白水平逐渐恢复正常。

患者活动耐力增强，能耐受日常活动。

患者住院期间无感染发生。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握慢性肾衰竭相关知识及自我护理方法。

四、护理措施

（一）体液过多的护理

饮食护理：

限制钠的摄入：每日钠摄入量控制在2-3g，避免食用咸菜、腌制品、罐头食品等高钠食物。

限制水的摄入：每日液体入量为前1日尿量+500ml，准确记录出入量，包括饮水量、食物含水量、尿量、呕吐物量、粪便量等。

限制钾的摄入：避免食用香蕉、橘子、橙子、土豆、菠菜等高钾食物，必要时遵医嘱使用降钾药物。

用药护理：

遵医嘱使用利尿剂，如呋塞米、托拉塞米等，观察药物疗效及不良反应，如有无电解质紊乱、脱水等。

遵医嘱使用降压药物，如硝苯地平、缬沙坦等，控制血压在130/80mmHg以下，避免血压骤降。

病情观察：

每日测量体重、腹围，观察水肿部位、程度及变化。

监测生命体征，尤其是血压、心率、呼吸的变化。

定期复查肾功能、电解质、血气分析等，及时发现异常并报告医生。

（二）营养失调的护理

饮食护理：

优质低蛋白饮食：每日蛋白质摄入量为0.6-0.8g/kg，以动物蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，避免食用植物蛋白含量高的食物，如豆类、豆制品等。

充足的热量摄入：每日热量摄入量为30-35kcal/kg，以碳水化合物和脂肪为主，如米饭、面条、植物油等，避免食用高糖食物。

补充维生素和矿物质：遵医嘱补充维生素B、维生素C、叶酸、铁剂等，纠正贫血和电解质紊乱。

营养支持：

对于食欲差、消化吸收功能障碍的患者，遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持。

病情观察：

定期监测体重、Hb、血清白蛋白、前白蛋白等指标，评估营养状况。

观察患者有无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，及时调整饮食方案。

（三）活动无耐力的护理

休息与活动：

急性期患者应卧床休息，减少活动量，避免劳累。

病情稳定后，逐渐增加活动量，如散步、太极拳等，以不引起疲劳为宜。

指导患者进行适当的功能锻炼，如四肢关节的屈伸