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心源性休克护理个案

一、患者基本情况

患者信息：男性，68岁，已婚，退休教师。

既往病史：高血压病史15年（最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，但未定期监测血压）；2型糖尿病病史10年（口服二甲双胍0.5gtid，血糖控制不佳，空腹血糖波动于8-10mmol/L）；冠心病病史5年，曾于2023年行冠状动脉造影提示“前降支狭窄70%”，未行支架植入，长期服用阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn。

个人史：吸烟史40年，每日10-15支，已戒烟2年；偶饮酒，无药物过敏史。

入院时间：2025年10月12日14:30

二、病情发展与诊疗经过

（一）入院时病情

患者于入院前2小时在家中无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴大汗淋漓、呼吸困难，疼痛向左肩背部放射，持续不缓解。家属急呼120送入我院急诊科，入院时查体：

体温36.8℃，脉搏125次/分（细弱），呼吸30次/分，血压75/45mmHg（无创血压监测）；

意识模糊，面色苍白，皮肤湿冷，四肢末梢发绀；

双肺可闻及广泛湿啰音（累及双肺中下野）；

心界向左下扩大，心率125次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音；

腹部平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。

辅助检查（急诊）：

心电图：V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，提示广泛前壁急性心肌梗死；

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）12.5ng/mL（参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）280U/L（参考值＜25U/L）；

血气分析：pH7.22，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg，BE-10mmol/L（提示代谢性酸中毒合并呼吸衰竭）；

血常规：白细胞12.3×10?/L，中性粒细胞百分比85%；

血生化：血糖15.6mmol/L，血肌酐112μmol/L，血钾4.2mmol/L。

初步诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性广泛前壁心肌梗死，Killip分级IV级；

心源性休克；

急性呼吸衰竭（I型）；

2型糖尿病；

高血压病3级（很高危）。

（二）院内诊疗经过

患者入院后立即启动急性心肌梗死合并心源性休克抢救流程：

循环支持：立即予多巴胺5μg/(kg·min)静脉泵入升压，随后改为去甲肾上腺素0.1μg/(kg·min)维持血压（目标收缩压90-100mmHg）；同时行右侧颈内静脉穿刺置管，监测中心静脉压（CVP），初始CVP3cmH?O（提示血容量相对不足）。

呼吸支持：予经口气管插管接呼吸机辅助通气（模式：SIMV+PEEP，FiO?60%，PEEP5cmH?O），1小时后复查血气分析：pH7.30，PaO?82mmHg，PaCO?35mmHg。

再灌注治疗：心内科介入团队紧急行冠状动脉造影+PCI术，术中见前降支近端完全闭塞，植入药物洗脱支架1枚，术后造影提示前降支血流通畅（TIMI3级）。

药物治疗：术后予阿司匹林+替格瑞洛双联抗血小板、低分子肝素抗凝、阿托伐他汀调脂、呋塞米利尿减轻肺水肿、泮托拉唑护胃、胰岛素泵控制血糖等治疗。

（三）病情转归

术后6小时：患者意识逐渐清醒，血压维持在95-105/55-65mmHg（去甲肾上腺素减量至0.05μg/(kg·min)），CVP8cmH?O，双肺湿啰音较前减少；

术后24小时：停用呼吸机，改为鼻导管吸氧（流量3L/min），血氧饱和度95%；

术后48小时：停用去甲肾上腺素，血压稳定在100-110/60-70mmHg；

术后72小时：转入普通心内科病房，继续后续治疗与康复。

三、护理评估

（一）入院时护理评估（采用早期预警评分（EWS）+专科评估）

评估维度

具体内容

循环系统

血压75/45mmHg（休克血压），脉搏细速（125次/分），四肢湿冷、末梢发绀，CVP3cmH?O

呼吸系统

呼吸急促（30次/分），双肺湿啰音，血气分析提示I型呼吸衰竭

神经系统

意识模糊（格拉斯哥昏迷评分GCS10分：睁眼3分+语言3分+运动4分）

全身状态

大汗淋漓，皮肤苍白，体温正常，血糖升高（应激性高血糖）

疼痛评估

胸痛VAS评分8分（剧烈疼痛）

（二）动态护理评估（术后24小时）

循环：血压100/60mmHg，脉搏90次/分，四肢温暖，末梢循环改善；

呼吸：鼻导管吸氧3L/min，血氧饱和度95%，双肺湿啰音基本消失；

意识：清醒，能正确回答问题；

疼痛：胸痛缓解（VAS评分2