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卵巢囊肿术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月23日15:00-16:30

查房地点：妇科病房护士站及3床病房

参加人员：

主持人：张护士长（副主任护师，妇科护理专科组长）

责任护士：李护士（护师，3床管床护士）

护理团队：王护士、刘护士、赵护士（均为妇科临床护士）

实习护士：陈同学、周同学

列席人员：妇科住院医师王医生

二、患者病例摘要

患者信息：3床，姓名：林XX，女性，38岁，已婚，育有1子，职业为公司行政。

入院时间：2025年12月18日

主诉：体检发现盆腔包块1周，下腹部隐痛3天。

现病史：患者1周前单位体检行妇科超声提示“右侧卵巢囊肿，大小约8.2cm×6.5cm，边界清，内透声可”，无明显不适；3天前出现下腹部隐痛，呈间歇性，无阴道流血、发热等症状，遂来院就诊。门诊以“右侧卵巢囊肿”收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史。

月经史：平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经。末次月经：2025年12月10日。

术前检查：

妇科超声：右侧卵巢囊肿（8.2cm×6.5cm），左侧附件未见异常，子宫大小正常。

肿瘤标志物（CA125、CA199、CEA、AFP）：均在正常范围。

血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等：未见明显异常。

手术情况：

手术时间：2025年12月21日09:00-10:30

手术方式：腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥除术

麻醉方式：全身麻醉

术中情况：术中见右侧卵巢囊肿约8cm×7cm，表面光滑，完整剥除囊肿，囊液清亮，送快速病理提示“卵巢浆液性囊腺瘤，良性”。术中出血约50ml，未输血，放置盆腔引流管1根。

术后恢复：

术后返回病房：神志清楚，生命体征平稳（T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：115/75mmHg），切口敷料干燥，引流管通畅，引流液为淡红色血性液，量约30ml。

术后24小时：拔除尿管，患者可自行下床活动，引流液量约50ml，色淡红。

术后48小时：患者诉切口疼痛缓解（NRS评分2分），已排气，开始进半流质饮食，引流液量约20ml，色淡黄。

三、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：T：36.7℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：112/70mmHg，SpO?：99%（未吸氧）。

切口情况：腹腔镜切口共3处（脐部1cm、左下腹0.5cm、右下腹0.5cm），敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、硬结，患者诉轻微牵拉痛（NRS评分1-2分）。

引流管情况：盆腔引流管通畅，引流液呈淡黄色清亮液体，今日8:00-15:00引流量约15ml。

饮食与消化：已排气，进半流质饮食（粥、烂面条），无腹胀、恶心、呕吐，食欲可。

排泄情况：术后24小时拔除尿管后自行排尿通畅，尿量正常；尚未排便（术后第2天，属正常范围）。

活动能力：可独立下床行走，活动时引流管固定良好，无牵拉痛。

（二）心理-社会评估

心理状态：患者对手术效果及术后恢复情况较满意，偶有担心囊肿复发，但经责任护士解释后情绪稳定。

社会支持：丈夫及儿子每日来院探视，家庭支持良好；对术后注意事项理解较清晰。

（三）实验室及辅助检查

术后血常规（12月22日）：WBC：7.8×10?/L，Hb：115g/L，PLT：220×10?/L（均正常）。

术后血生化：肝肾功能、电解质均正常。

四、现存护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术切口牵拉及盆腔组织损伤有关

护理目标：患者疼痛评分≤3分，能舒适休息及活动。

护理措施：

评估疼痛：每4小时采用NRS评分法评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质及持续时间。

体位护理：指导患者取半卧位，减轻腹部张力；活动时用手轻按切口部位，避免牵拉。

疼痛缓解：

非药物措施：播放轻音乐分散注意力，指导深呼吸、渐进性肌肉放松训练。

药物措施：若NRS评分≥3分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（q12h），观察用药后效果。

切口护理：保持切口敷料清洁干燥，避免摩擦；告知患者避免剧烈咳嗽、大笑，防止腹压增加加重疼痛。

护理效果：患者目前疼痛评分1-2分，未使用止痛药物，可耐受。

（二）有感染的风险：与手术创伤、引流管留置有关

护理目标：患者体温正常，切口无红肿渗液，引流液无异常，血常规无感染征象。

护理措施：

体温监测：每日测量体温4次，若体温≥38.5℃，增加测量频次并报告医生。

切口护理：每日观察切口有无红肿、渗液，严格遵循无菌原则更换敷料（术后第3天计划换药）。

引流管护理：

保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱出，引流袋位置低于盆腔平面，防止逆行感染。

每日更换引流袋1次，记录引流液的量、颜色、性质；若引流液突然增多或出现脓性、血性液，及时报告医生。

基础护理：指导患者勤换内衣裤，保持外阴清洁；鼓励多