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肾绞痛个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：男

年龄：45岁

职业：货车司机

入院时间：2025年10月12日

主诉：右侧腰腹部突发剧烈疼痛2小时，伴恶心、呕吐1次。

现病史：患者2小时前驾车途中突发右侧腰腹部绞痛，呈持续性加重，疼痛向右下腹部及腹股沟区放射，伴大汗淋漓、恶心，呕吐胃内容物1次（非喷射性，量约200ml）。无发热、尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。自行服用“布洛芬缓释胶囊”后疼痛无缓解，遂急诊入院。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，无药物过敏史。

个人史：长期从事货车运输工作，饮食不规律，每日饮水约800ml，吸烟史20年（20支/日），偶饮酒。

辅助检查：

血常规：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78%（参考值50-70%）；

尿常规：红细胞（+++），白细胞（-），尿蛋白（-）；

腹部B超：右侧肾盂轻度扩张，右侧输尿管上段可见一大小约0.8cm×0.5cm的强回声光团，后方伴声影；

腹部CT：右侧输尿管上段结石（大小约0.7cm×0.5cm），伴输尿管上段扩张及肾盂积水。

诊断：右侧输尿管上段结石伴肾绞痛。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，患者疼痛评分为9分（0分为无痛，10分为剧痛），疼痛性质为“刀割样绞痛”，体位改变后疼痛无缓解，按压右侧肾区时疼痛加剧（肾区叩击痛阳性）。

生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg（基础血压120/80mmHg），心率加快、血压升高与疼痛应激有关。

体液平衡：患者因疼痛及恶心呕吐，入院前8小时仅饮水约200ml，尿量约300ml，皮肤弹性稍差，口唇干燥，存在轻度脱水风险。

排泄功能：患者诉疼痛时无尿意，入院后导尿引出淡黄色尿液约250ml，尿色偏深，提示尿液浓缩。

（二）心理社会评估

患者因突发剧烈疼痛出现焦虑、恐惧情绪，表现为烦躁不安、反复询问“会不会疼死”“结石能不能排出来”，担心病情影响工作（货车运输需持健康证）。家属不在身边，缺乏情感支持，对疾病相关知识了解甚少（如结石成因、预防方法）。

（三）疾病相关评估

结石大小：0.7cm×0.5cm，位于输尿管上段，有自行排出可能（通常＜1cm的输尿管结石可尝试保守治疗排出）；

梗阻程度：肾盂轻度积水，提示梗阻时间较短，尚未造成严重肾损伤；

感染风险：血常规白细胞及中性粒细胞轻度升高，尿常规无白细胞，暂未出现尿路感染，但梗阻持续可能诱发感染。

三、护理问题分析

根据评估结果，患者主要存在以下护理问题：

护理问题

相关因素

预期目标

1.急性疼痛：与输尿管结石刺激黏膜引起平滑肌痉挛有关

结石梗阻导致输尿管内压力升高、平滑肌强烈收缩

24小时内患者疼痛评分降至4分以下，72小时内疼痛基本缓解

2.焦虑/恐惧：与剧烈疼痛、担心病情及预后有关

突发剧痛的不适感、对疾病认知不足、缺乏家属支持

患者能主动表达情绪，焦虑评分（SAS）降至50分以下，掌握疾病基本知识

3.体液不足风险：与恶心呕吐、疼痛导致饮水减少有关

呕吐丢失胃内容物、饮水摄入不足

患者24小时尿量≥1500ml，皮肤弹性恢复，口唇湿润

4.知识缺乏：与对肾绞痛、输尿管结石的病因、治疗及预防知识不了解有关

首次发病、未接受过相关健康教育

患者能说出结石形成的常见原因、排石期间的注意事项及预防复发的方法

5.潜在并发症：尿路感染、肾功能损害

结石梗阻导致尿液引流不畅，细菌易滋生；长期梗阻可致肾实质缺血

患者住院期间无发热、尿频尿急等感染症状，肾功能指标（血肌酐、尿素氮）正常

四、护理措施实施

（一）急性疼痛的护理干预

1.药物止痛护理

遵医嘱用药：立即给予吗啡注射液5mg皮下注射（强效阿片类镇痛药，缓解剧烈绞痛），30分钟后评估疼痛评分降至6分；随后给予山莨菪碱注射液10mg肌内注射（抗胆碱能药物，松弛输尿管平滑肌，减轻痉挛），并每6小时口服双氯芬酸钠缓释片75mg（非甾体抗炎药，抑制前列腺素合成，减少疼痛介质释放）。

用药观察：密切观察药物不良反应，如吗啡可能引起的呼吸抑制、头晕、便秘（告知患者后续可能出现便秘，需提前预防），山莨菪碱可能引起的口干、面红（解释为药物正常作用，无需过度担心）。

2.非药物止痛护理

体位护理：协助患者采取屈膝侧卧位（减轻腹部张力，缓解疼痛），避免平卧位或剧烈活动；

局部热敷：用热水袋热敷右侧腰腹部（温度控制在40-45℃，避免烫伤），每次20分钟，每日3次，促进局部血液循环，松弛平滑肌；

注意力转移：指导患者听舒缓音乐、深呼吸（用鼻深吸气3秒，口缓慢呼气5秒），减轻疼痛带来的不适感。

3.疼痛动态监测

每30分钟评估1次疼痛评分，记录疼痛性质、部位、持续时间及缓解情况，及