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老年脑卒中伴吞咽障碍患者胃管置入与维护的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

入院时间：2025年10月12日

入院诊断：1.急性缺血性脑卒中（右侧基底节区）；2.吞咽功能障碍（洼田饮水试验Ⅳ级）；3.高血压病3级（很高危）；4.2型糖尿病。

既往史：高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病病史15年，皮下注射胰岛素控制血糖。无胃管置入史。

现病史：患者10月11日突发左侧肢体无力、言语含糊，伴饮水呛咳，急诊CT示右侧基底节区梗死灶，收入神经内科。入院后洼田饮水试验（5ml温水）评估：饮水时呛咳明显，无法一次性咽下，分级为Ⅳ级，存在误吸高风险。经营养科会诊，建议立即行鼻胃管置入，给予肠内营养支持。

二、护理评估与主要护理问题

（一）护理评估

生理评估：

意识：嗜睡，GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分）；

生命体征：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP156/92mmHg，SpO?96%（未吸氧）；

吞咽功能：舌肌运动减弱，咽反射迟钝，无法经口进食；

营养状态：身高172cm，体重52kg，BMI17.4（中度营养不良）；血清白蛋白30g/L（正常35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L）。

胃管相关评估：

鼻腔情况：双侧鼻腔通畅，无畸形、出血或炎症；

置管耐受性：患者因意识模糊，置管时存在轻微抵抗，但无剧烈呛咳或呼吸困难。

（二）主要护理问题

根据评估结果，确定以下优先护理问题：

有误吸的危险：与吞咽功能障碍、胃管刺激咽喉部、胃内容物反流有关。

营养失调：低于机体需要量：与吞咽障碍导致无法经口进食、脑卒中后高代谢状态有关。

有胃管脱出的危险：与患者意识模糊、活动时牵拉胃管有关。

潜在并发症：鼻黏膜损伤、胃黏膜损伤、腹泻：与胃管长期压迫、营养液输注不当有关。

三、护理措施

（一）误吸预防的护理措施

误吸是胃管患者最严重的并发症之一，需采取三级预防策略：

置管时的精准定位：

采用**“三步法”确认胃管位置**：

第一步：置入长度测量（前额发际至剑突，约45-55cm，实际置入50cm）；

第二步：抽液法（抽取胃液，pH值3.5，呈淡黄色）；

第三步：气过水声法（快速注入10ml空气，听诊器置于剑突下，闻及清晰“咕噜声”）。

置管后2小时复查床旁X线，确认胃管末端位于胃体部（避免进入十二指肠或气道）。

输注过程中的反流控制：

体位管理：输注时及输注后30分钟保持床头抬高30°-45°（半坐卧位），避免平卧位；若患者需翻身，选择输注前或输注结束1小时后进行。

输注方式：采用肠内营养泵持续输注（初始速度20ml/h，逐渐增至80ml/h），避免一次性推注（易导致胃内压骤升）。

胃残余量（GRV）监测：每4小时抽吸1次，若GRV＞150ml（连续2次），暂停输注30分钟，通知医生调整速度；若GRV＞200ml，遵医嘱加用胃动力药（多潘立酮10mg鼻饲，每日3次）。

口腔与咽喉部护理：

每日2次口腔护理（氯己定漱口液擦拭），保持口腔清洁，减少细菌滋生；

每2小时协助患者翻身、拍背，鼓励自主咳嗽（若清醒），必要时负压吸引口腔分泌物。

（二）营养支持的护理措施

目标：1周内血清白蛋白提升至32g/L以上，BMI维持17.5以上。

营养液选择与输注方案：

初始阶段（1-3天）：给予短肽型营养液（如百普力），剂量500ml/d，速度20-40ml/h，适应胃肠道功能；

过渡阶段（4-7天）：改为整蛋白型营养液（如能全力），剂量增至1500ml/d，速度60-80ml/h，能量密度1.0kcal/ml，满足每日1500kcal需求；

血糖监测：因患者合并糖尿病，营养液中添加胰岛素（每500ml营养液加2U短效胰岛素），每6小时监测指尖血糖，维持血糖在7-10mmol/L。

营养状态动态评估：

每日记录出入量（营养液、饮水量、尿量）；

每周监测体重、血清白蛋白、前白蛋白，根据结果调整营养液剂量。

（三）胃管固定与维护的护理措施

防脱出固定：

采用**“Y型交叉固定法”**：将胃管贴于鼻翼（3M医用胶带），再将胃管向下牵引至面颊部，用另一胶带交叉固定（避免牵拉鼻翼）；

标记胃管外露长度（鼻尖处标记“50cm”），每班交接时核对；

约束管理：患者意识模糊时，适当使用腕部约束带（松紧以能伸入1指为宜），避免自行拔管。

胃管通畅维护：

每次输注前后、鼻饲药物前后，用20ml温开水脉冲式冲管（避免食物残渣堵塞）；

若出现堵管，先用温开水尝试回抽，无效时用5%碳酸氢钠溶液（10ml）缓慢注入，浸泡15分钟后再冲管（适用于蛋白质类堵塞）。

鼻黏膜保护：

每日观察鼻腔黏膜有无红肿、破损，用生理盐水滴鼻液湿润鼻腔（每日3次）；

每周更换胃管1次（周五上午，由责