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青春期功能失调性子宫出血（崩漏）个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息

姓名：李XX

性别：女

年龄：15岁

民族：汉族

文化程度：初中二年级

婚姻状况：未婚

入院日期：2025年10月15日

出院日期：2025年10月25日

主诉：阴道不规则出血20天，加重伴头晕乏力3天

入院诊断：青春期功能失调性子宫出血（无排卵型）、中度失血性贫血

现病史

患者13岁月经初潮，既往月经周期不规律（25-45天），经期5-7天，经量中等。本次月经于2025年9月25日来潮，初始经量与平时相似，后持续点滴出血未净，10月10日起经量突然增多，每日需更换卫生巾10-12片（每片湿透面积约80%），伴有大量暗红色血块（直径约2-3cm）。近3天出现头晕、乏力、心慌，活动后加重，无腹痛、发热。

既往史

否认慢性疾病史、手术史、过敏史，无输血史。

个人史

学习压力较大，近期因期中考试熬夜复习，饮食不规律，每日睡眠时间约6小时。

入院查体

T：36.5℃，P：102次/分，R：20次/分，BP：95/60mmHg

面色苍白，口唇黏膜苍白，甲床苍白

心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肝脾未触及

妇科检查：外阴发育正常，阴道内见暗红色血液及血块，宫颈光滑，子宫前位，大小正常，质软，无压痛，双侧附件区未触及异常

辅助检查

血常规：Hb72g/L，RBC2.8×1012/L，WBC6.5×10?/L，PLT220×10?/L（中度贫血）

凝血功能：PT、APTT、INR均正常

性激素六项（月经第21天）：E?25pg/mL（偏低），P0.3ng/mL（偏低），LH12IU/L，FSH8IU/L，T0.4ng/mL，PRL15ng/mL

妇科B超：子宫大小4.5×3.8×3.2cm，内膜厚度0.5cm，双侧卵巢可见多个小卵泡（直径1cm），未见明显异常回声

治疗方案

止血治疗：戊酸雌二醇片4mg口服，每6小时一次，血止后逐渐减量；

纠正贫血：口服琥珀酸亚铁片0.2g，每日3次，维生素C片0.1g，每日3次；

调整周期：止血后第15天加用黄体酮胶囊100mg口服，每日2次，连续10天；

生活方式干预：保证睡眠，均衡饮食，适当运动。

二、主要护理问题及护理措施

（一）体液不足与出血过多有关

护理目标：24小时内阴道出血量减少，48小时内血止，生命体征平稳。

护理措施：

病情监测

每2小时观察并记录阴道出血量、颜色、性质，使用称重法（用预称重的卫生巾收集血液，计算前后重量差，1g≈1mL血液）评估出血量，若1小时内出血量≥50mL，立即报告医生；

每4小时监测生命体征（T、P、R、BP），观察面色、甲床、口唇黏膜颜色变化，记录头晕、心慌等症状是否缓解；

遵医嘱每日复查血常规，观察血红蛋白、红细胞变化。

用药护理

严格遵医嘱按时按量给予激素类药物，强调不可自行停药或减量，告知患者药物减量需在医生指导下逐步进行（如血止3天后，戊酸雌二醇片改为每8小时一次，维持3天，再改为每12小时一次，维持3天，最后改为每日一次）；

观察药物不良反应：如恶心、呕吐、乳房胀痛等，若症状明显，可指导患者饭后服药或遵医嘱调整剂量；

记录用药后的出血情况，若血止后再次出血，及时报告医生。

止血护理

指导患者卧床休息，减少活动量，避免剧烈运动，防止体位性低血压；

保持外阴清洁，每日用温水清洗外阴2次，勤换卫生巾，避免盆浴，防止感染；

若患者出现大量血块堵塞阴道口，协助其轻轻取出，避免用力牵拉引起黏膜损伤。

（二）营养不良：低于机体需要量与慢性失血导致贫血有关

护理目标：住院期间血红蛋白升至80g/L以上，贫血症状改善（头晕、乏力减轻）。

护理措施：

饮食指导

制定个性化饮食计划：每日摄入富含铁、蛋白质、维生素C的食物，如瘦肉（100g）、动物肝脏（50g，每周1-2次）、鸡蛋（1-2个）、新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花，200g）、水果（如橙子、草莓，200g）；

避免同时食用影响铁吸收的食物，如浓茶、咖啡（含鞣酸），建议与补铁药物间隔2小时以上；

鼓励患者少量多餐，每日5-6餐，避免空腹，减轻胃肠道负担。

贫血症状护理

指导患者避免突然改变体位（如从卧位站起时动作缓慢），防止体位性低血压引起跌倒；

若患者头晕明显，协助其床上活动，如翻身、坐起，必要时提供生活护理（如协助洗漱、进食）；

遵医嘱静脉补充铁剂（如蔗糖铁注射液）时，注意观察有无过敏反应（如皮疹、发热），控制输液速度（每小时≤50mg）。

心理支持

向患者解释贫血的原因及改善方法，减轻其对“贫血影响健康”的焦虑；

鼓励患者记录饮食日记，每周复查血常规后反馈结果，增强其治疗信心。

（三）焦虑与担心疾病预后、影响学习有关

护理目标：患者焦虑情绪缓解，能主动表达内心感受，配合治疗。

护理措施：

心理评估

与患者及家属沟通，了解其