血量置换护理个案.docVIP

血浆置换治疗格林-巴利综合征合并呼吸衰竭个案护理

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“四肢进行性无力伴呼吸困难5天”入院。患者5天前无明显诱因出现双下肢麻木、无力，逐渐向上发展至双上肢，伴吞咽困难、声音嘶哑，1天前出现呼吸困难，血氧饱和度降至85%，遂急诊入院。入院查体：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力0级，肌张力降低，腱反射消失，病理征未引出。辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质基本正常，脑脊液检查提示蛋白-细胞分离现象，神经电生理检查显示周围神经传导速度减慢、波幅降低。诊断为格林-巴利综合征（GBS）合并呼吸衰竭。

二、治疗方案

患者入院后立即给予气管插管、机械通气，同时启动血浆置换（PE）治疗。治疗方案为：采用膜式血浆分离器，每次置换血浆量约2000ml，置换液为新鲜冰冻血浆（FFP）与生理盐水按1:1比例混合，每周进行3次血浆置换，共治疗5次。同时给予免疫球蛋白静脉滴注、营养支持、预防感染等对症治疗。

三、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者机械通气中，呼吸频率28次/分，潮气量450ml，氧浓度40%，血氧饱和度92%，双肺呼吸音减弱，未闻及明显干湿啰音。

循环功能：心率110次/分，血压130/80mmHg，中心静脉压（CVP）8cmH?O，末梢循环良好，无水肿。

神经功能：四肢肌力0级，肌张力降低，腱反射消失，感觉平面正常，无尿潴留、便秘等自主神经功能障碍。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，血小板计数（PLT）150×10?/L，凝血功能基本正常。

（二）心理社会评估

患者因病情进展迅速、肢体完全瘫痪、依赖机械通气，出现明显焦虑、恐惧情绪，担心预后，对治疗缺乏信心。家属对疾病认知不足，存在紧张、担忧心理。

（三）治疗相关评估

血管通路：患者右侧股静脉置入双腔导管作为血浆置换通路，导管通畅，无渗血、感染迹象。

药物治疗：免疫球蛋白静脉滴注过程顺利，无过敏反应；抗生素使用中，无不良反应。

四、护理问题

低效性呼吸型态：与呼吸肌麻痹导致呼吸衰竭有关。

焦虑/恐惧：与病情危重、担心预后有关。

有感染的风险：与气管插管、血浆置换、免疫功能低下有关。

有出血的风险：与血浆置换过程中使用抗凝剂、凝血因子丢失有关。

躯体移动障碍：与四肢肌力0级有关。

知识缺乏：与患者及家属对格林-巴利综合征、血浆置换治疗不了解有关。

五、护理措施

（一）呼吸功能护理

机械通气管理：

密切监测呼吸频率、潮气量、氧浓度、血氧饱和度等参数，根据血气分析结果调整呼吸机参数。

保持呼吸道通畅，每2小时翻身、拍背1次，及时吸痰，吸痰前后给予高浓度氧气吸入，每次吸痰时间不超过15秒。

每日进行胸部物理治疗，包括体位引流、振动排痰等，促进痰液排出。

定期进行血气分析，评估呼吸功能改善情况，为脱机提供依据。

人工气道护理：

妥善固定气管插管，每日更换固定胶布，测量气管插管深度并记录，防止导管移位或脱出。

每日进行口腔护理2次，使用氯己定漱口液，预防口腔感染。

保持气道湿化，使用加热湿化器，湿化温度控制在37℃左右，湿度100%，防止痰液黏稠。

（二）血浆置换护理

治疗前准备：

向患者及家属解释血浆置换的目的、过程、可能的并发症及注意事项，缓解其紧张情绪，取得配合。

检查血浆置换仪器设备是否完好，准备好置换液（新鲜冰冻血浆、生理盐水）、抗凝剂（肝素）、急救药品及物品。

评估血管通路情况，确保导管通畅，无渗血、感染迹象。

测量患者生命体征、体重，记录出入量。

治疗中护理：

严格无菌操作，连接血浆置换管路，排尽管路内空气。

调节血浆置换速度，初始速度宜慢（50ml/min），观察患者无不适后逐渐增加至100-150ml/min。

密切监测生命体征变化，每15分钟测量血压、心率、呼吸1次，观察患者有无头晕、心慌、面色苍白等低血压表现。

观察置换液及废液的颜色、性状，记录置换量、出入量。

注意观察有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等，一旦发生立即停止治疗，给予抗过敏处理。

监测凝血功能，根据凝血指标调整肝素用量，防止出血或血栓形成。

治疗后护理：

治疗结束后，用生理盐水冲洗血管通路，妥善固定导管，防止导管堵塞或脱出。

密切观察患者生命体征变化，尤其是血压、心率，防止低血压或休克。

观察有无出血倾向，如皮肤黏膜出血、牙龈出血、消化道出血等，如有异常及时报告医生处理。

记录血浆置换治疗情况，包括置换量、置换液种类、抗凝剂用量、患者反应等。

（三）心理护理

建立信任关系：护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予心理支持和安慰，鼓励患者表达内心感受。

提供疾病相关知识：向患者及家属讲解格林-巴利综