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右肺上叶术后护理查房

一、患者基本信息

姓名：李建国

性别：男

年龄：62岁

住院号：2025012345

入院时间：2025年12月15日

手术时间：2025年12月20日

诊断：右肺上叶腺癌（T2aN0M0，IB期）

手术方式：胸腔镜下右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术

二、病史回顾

患者1个月前无明显诱因出现咳嗽，呈刺激性干咳，偶伴右侧胸痛，无咯血、发热。于当地医院行胸部CT检查示：右肺上叶见一大小约2.5×3.0cm的磨玻璃结节，边界不清，考虑恶性病变。为进一步诊治收入我院胸外科。入院后完善相关检查，肿瘤标志物CEA、CYFRA21-1轻度升高，支气管镜检查未见明显异常，PET-CT提示右肺上叶结节代谢增高，无纵隔及远处转移。经多学科会诊后，于12月20日在全麻下行胸腔镜右肺上叶切除术，术后病理提示：右肺上叶中分化腺癌，侵犯脏层胸膜，支气管切缘阴性，纵隔淋巴结未见转移（0/7）。

三、术后病情观察

（一）生命体征监测

1.体温：术后第1天（12月21日）体温波动于36.8℃~37.5℃，考虑为术后吸收热，予物理降温处理；术后第3天体温恢复正常，波动于36.5℃~37.0℃。

2.心率：术后持续心电监护显示心率波动于80~100次/分，无心律失常。

3.血压：术后血压维持在120~140/70~85mmHg，遵医嘱予生理盐水500ml+硝酸甘油5mg静脉泵入，控制血压稳定。

4.呼吸：术后第1天呼吸频率20~22次/分，血氧饱和度（SpO?）95%~98%（鼻导管吸氧3L/min）；术后第3天改为面罩吸氧5L/min，SpO?维持在98%以上。

（二）切口及引流情况

1.切口：右侧胸壁可见3个胸腔镜手术切口，长约1~2cm，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿。

2.胸腔闭式引流：右侧胸腔留置1根引流管，接水封瓶。术后第1天引流量约200ml，为淡红色血性液体；术后第2天引流量约100ml，颜色转为淡黄色；术后第3天引流量约50ml，遵医嘱夹闭引流管，观察24小时无不适后拔除。

（三）疼痛管理

患者术后主诉切口疼痛，NRS评分3~4分，遵医嘱予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，疼痛缓解至NRS评分1~2分。术后第3天改为按需给药，患者未再主诉明显疼痛。

（四）实验室检查结果

血常规：术后第1天白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；术后第3天白细胞计数降至9.2×10?/L，中性粒细胞比例75%。

肝肾功能：术后肝肾功能指标基本正常，白蛋白水平32g/L，予静脉输注白蛋白10g，每日1次，纠正低蛋白血症。

血气分析：术后第1天血气分析示pH7.38，PaO?90mmHg，PaCO?35mmHg；术后第3天血气分析示pH7.40，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，氧合情况良好。

四、护理措施落实

（一）呼吸道管理

体位护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧；6小时后予半坐卧位，床头抬高30°~45°，以利于呼吸和引流。

有效咳嗽与咳痰：指导患者深呼吸后屏气3~5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。每日协助患者翻身、拍背4~6次，促进痰液排出。术后第1天患者咳出少量白色黏痰，无咯血；术后第3天痰液明显减少。

雾化吸入：遵医嘱予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，稀释痰液，减轻气道刺激。

（二）饮食护理

术后6小时禁食，6小时后予流质饮食（如米汤、果汁），逐渐过渡到半流质饮食（如粥、烂面条），术后第3天改为普食。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，以促进切口愈合和体力恢复。患者食欲良好，每日进食量约1500ml。

（三）活动指导

早期活动：术后第1天协助患者床上翻身、坐起；术后第2天指导患者床边站立，扶床行走5~10分钟；术后第3天患者可自行床边行走10~15分钟，无头晕、乏力等不适。

功能锻炼：指导患者进行术侧上肢功能锻炼，如握拳、屈肘、抬臂等，每日3~4次，每次10~15分钟，预防肩关节僵硬。

（四）心理护理

患者因担心术后恢复及疾病预后，出现焦虑情绪。责任护士每日与患者沟通，讲解术后康复知识，鼓励患者表达内心感受，并介绍成功案例，增强患者信心。患者情绪逐渐稳定，积极配合治疗护理。

五、现存护理问题及护理计划

（一）现存护理问题

气体交换受损：与肺组织切除、疼痛限制呼吸运动有关。

疼痛：与手术切口有关。

活动无耐力：与术后体力消耗、疼痛有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及疾病预防知识。

（二）护理计划

护理问题

护理目标

护理措施

效果评价

气体交换受损

患者术后72小时内SpO?维持在95%以上，呼吸平稳

1.持续吸氧，监测SpO?及血气分析；

2.指导有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅；

3.协助患者翻身、拍背