手术后病床护理查房.docVIP

普外科术后患者病床护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月28日09:00

查房地点：普外科二病区3床

患者姓名：李建国

性别：男

年龄：58岁

住院号：20251203008

诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎、高血压病2级（中危）

手术名称：腹腔镜下胆囊切除术（LC）

手术日期：2025年12月26日14:00

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）术前情况

患者因“反复右上腹疼痛2年，加重1周”入院。入院时生命体征平稳，血压150/90mmHg，空腹血糖5.8mmol/L。术前完善相关检查，无明显手术禁忌证。

（二）术后情况

生命体征：术后返回病房时神志清醒，T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。

伤口情况：腹部有4个0.5-1cm的腹腔镜穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液。

引流情况：留置腹腔引流管1根，引流出淡红色液体约50ml，已夹闭。

饮食与活动：术后6小时开始进水，无恶心呕吐；术后12小时下床活动，无头晕乏力。

疼痛评分：NRS评分3分（轻度疼痛），遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊口服后缓解。

（三）现存护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

潜在并发症：出血、胆漏、感染。

知识缺乏：缺乏术后康复及饮食指导知识。

三、护理查体（护士长）

一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，应答切题。

生命体征：T36.5℃，P72次/分，R16