腹部外伤护理个案.docVIP

腹部闭合性外伤合并脾破裂个案护理

一、病例介绍

患者男性，35岁，因“车祸致腹部疼痛2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者2小时前骑摩托车与汽车相撞，撞击部位为左侧腹部，当即感腹部剧烈疼痛，呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无呕血及咖啡样物。受伤后患者神志清楚，但自觉头晕、乏力，无昏迷及抽搐。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

（一）入院查体

生命体征：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。

一般情况：神志清楚，面色苍白，表情痛苦，被动体位，四肢湿冷。

腹部检查：腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，以左上腹为著，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。

其他检查：左侧季肋部可见皮肤擦伤，无明显肿胀及皮下淤血。

（二）辅助检查

实验室检查：血常规示血红蛋白90g/L，红细胞计数3.0×1012/L，白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞比例85%；血淀粉酶正常；肝肾功能及电解质基本正常。

影像学检查：腹部B超示腹腔内可见大量液性暗区，脾包膜不完整，考虑脾破裂；腹部CT示脾实质连续性中断，可见多发低密度影，腹腔内积血，提示脾破裂（Ⅲ级）。

（三）诊断及治疗

诊断：腹部闭合性外伤，脾破裂（Ⅲ级），失血性休克早期。

治疗：立即行剖腹探查术，术中见脾门处有一长约5cm的裂口，活动性出血，遂行脾切除术。术后给予补液