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双腔导管的护理个案

一、患者基本情况

患者信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

诊断：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、高血压3级（很高危）、2型糖尿病

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病病史10年，胰岛素控制血糖；无药物过敏史。

入院原因：因“乏力、纳差1月，加重伴胸闷3天”入院，血肌酐890μmol/L，尿素氮32mmol/L，需紧急建立血管通路行血液透析治疗。

二、双腔导管置入过程

（一）置入前评估

血管条件评估：

首选右侧颈内静脉（解剖位置表浅、管径粗、置管成功率高），超声探查显示右侧颈内静脉管径约1.2cm，血流充盈，无血栓或狭窄；左侧因既往曾行锁骨下静脉穿刺（遗留瘢痕），暂不考虑。

排除上腔静脉综合征、颈部手术史、凝血功能障碍（凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值INR1.1，血小板计数150×10?/L，符合置管指征）。

患者准备：

术前禁食4小时，签署知情同意书；

备皮（右侧颈部及锁骨上区域），建立外周静脉通路；

心电监护（心率78次/分，血压150/90mmHg，血氧饱和度98%）。

（二）置入操作

操作方式：超声引导下右侧颈内静脉双腔导管置入术（导管型号：12Fr，长度15cm，品牌：Arrow）。

过程简述：

患者取仰卧位，头偏向左侧，肩下垫薄枕使颈部伸展；

2%利多卡因局部麻醉后，超声定位右侧颈内静脉，采用Seldinger技术穿刺，见暗红色回血（确认静脉血）后送入导丝；

沿导丝扩张皮肤及皮下组织，置入双腔导管，回抽动、静脉腔均见通畅回血，用生理盐水冲洗导管腔后，分别用肝素盐水（100U/ml）封管；

缝合固定导管，无菌透明敷料覆盖穿刺点，X线胸片确认导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处（位置正确，无气胸、血胸等并发症）。

三、术后护理措施

（一）导管固定与敷料管理

固定方式：

采用“缝合+透明敷料”双重固定：导管翼用2-0丝线缝合于皮肤（每翼2针），再用10×12cm无菌透明敷料（3M）覆盖穿刺点及导管根部，敷料边缘超出穿刺点5cm以上。

每班检查缝合线是否松动、导管是否移位（记录体外导管长度：置入时体外留取5cm，术后每班核对）。

敷料更换：

常规每7天更换1次透明敷料；若敷料出现渗血、渗液、卷边、污染或松动，立即更换。

更换流程：

操作者洗手，戴无菌手套、口罩、帽子；

用生理盐水湿润敷料边缘，缓慢揭开（避免牵拉导管）；

观察穿刺点有无红肿、渗液、分泌物，用0.5%聚维酮碘消毒穿刺点及周围皮肤（直径≥15cm），待干后用无菌透明敷料重新固定；

记录更换时间、穿刺点情况及操作者姓名。

（二）导管通畅维护

冲管与封管：

每次透析前后：用生理盐水20ml分别快速冲洗动、静脉腔（采用“脉冲式冲管法”，即推-停-推，避免血液残留）；

封管：透析结束后，用肝素盐水（浓度：动静脉腔均为1000U/ml）按导管标注容量封管（动脉腔1.2ml，静脉腔1.2ml），封管时采用“正压封管法”——边推注药液边夹紧导管夹，确保管腔内充满肝素盐水，防止血液反流。

非透析日：每72小时用肝素盐水（1000U/ml）冲管1次，维持导管通畅。

避免导管受压或扭曲：

告知患者睡眠时取平卧位或左侧卧位，避免右侧颈部受压；

活动时避免牵拉导管，穿脱衣服时先穿置管侧、后脱置管侧；

导管体外部分用高举平台法固定于颈部皮肤，避免打折。

（三）感染预防

操作无菌原则：

每次使用导管前，用75%乙醇消毒导管接口（摩擦15秒以上），待干后连接透析管路；

透析过程中用无菌纱布覆盖导管接口，避免污染。

全身感染监测：

每日监测体温4次，若体温≥38.5℃，立即抽取外周血及导管血行细菌培养（导管血采集：用75%乙醇消毒接口后，从动脉腔抽取5ml血液丢弃，再抽取10ml送检；外周血从对侧肢体抽取）。

（四）基础护理

指导患者保持置管侧颈部清洁干燥，避免淋浴（可采用擦浴）；

监测血压、血糖（血压控制在140/90mmHg以下，血糖控制在空腹6-8mmol/L），避免高血压导致穿刺点渗血，高血糖加重感染风险。

四、并发症观察与处理

（一）导管相关性感染（CRBSI）

观察要点：

局部：穿刺点红肿、疼痛、脓性分泌物；

全身：发热（体温≥38℃）、寒战、乏力，血培养阳性（导管血细菌浓度高于外周血3倍以上）。

处理案例：

患者置管后第5天出现发热，体温38.8℃，穿刺点无明显红肿，抽取导管血及外周血培养。结果显示导管血培养出金黄色葡萄球菌（药敏：对万古霉素敏感），外周血培养阴性。

处理措施：

立即遵医嘱予万古霉素1g静脉滴注（每12小时1次），疗程14天；

加强导管护理：每日用0.5%聚维酮碘消毒穿刺点2次，更换敷料时增加无菌操作力度；

连续3天监测体温，第3天体温降至37.2℃，第7天血培养转阴。

（二）导管功能不良（血流量不足）

观察要点：