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肺部感染的术后护理个案

一、患者基本情况

姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

住院号：20251201001

入院日期：2025年12月1日

主诉：因“反复咳嗽、咳痰伴发热3天”入院，既往有“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”病史10年，长期吸烟史40年（每日约20支），无药物过敏史。

入院诊断：1.社区获得性肺炎；2.COPD急性加重期；3.Ⅱ型呼吸衰竭。

治疗方案：入院后予头孢哌酮舒巴坦抗感染、氨溴索化痰、布地奈德联合沙丁胺醇雾化吸入、无创呼吸机辅助通气等治疗。患者于12月5日因“呼吸衰竭加重”行气管插管+有创机械通气，12月8日拔除气管插管，转入普通病房继续治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压140/90mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（鼻导管吸氧3L/min）。

呼吸系统：咳嗽、咳黄色黏痰，量约50ml/日，不易咳出；双肺可闻及散在湿啰音，右肺明显；呼吸浅快，伴三凹征。

循环系统：心率增快，律齐，无杂音；双下肢轻度水肿。

营养状况：身高170cm，体重55kg，BMI19.0（偏瘦）；血清白蛋白30g/L（正常35-50g/L），提示低蛋白血症。

实验室检查：白细胞计数12.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例85%（正常50-70%）；C反应蛋白（CRP）60mg/L（正常10mg/L）；血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.35，PaO?65mmHg，PaCO?55mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。

（二）心理社会评估

患者因病情反复、有创通气后身体虚弱，出现焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后；家属对患者病情及护理知识缺乏了解，存在紧张和无助感。

（三）日常生活能力评估

患者因呼吸困难、体力下降，日常生活部分依赖，如进食、洗漱需家属协助，无法自行下床活动。

三、护理问题

气体交换受损：与肺部感染导致肺泡通气不足、气体弥散障碍有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、长期卧床有关。

体温过高：与肺部感染引起的炎症反应有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲下降、能量消耗增加有关。

活动无耐力：与呼吸困难、体力下降有关。

知识缺乏：与缺乏肺部感染术后护理知识有关。

四、护理措施

（一）气体交换受损的护理

氧疗护理：持续鼻导管吸氧，氧流量3-5L/min，维持SpO?在90%-95%；密切观察患者呼吸频率、节律及SpO?变化，每2小时记录1次；若出现呼吸困难加重、SpO?下降，及时报告医生调整氧疗方案。

体位护理：协助患者取半坐卧位或高枕卧位，减少回心血量，减轻肺部淤血，改善呼吸；每2小时翻身1次，避免长时间压迫肺部。

呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸（用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，缓慢呼气，吸呼比为1:2）和腹式呼吸（一手放于腹部，一手放于胸部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，每日3次，每次10-15分钟），以增强呼吸肌力量，改善通气功能。

病情观察：密切监测生命体征、意识状态及血气分析结果，若出现烦躁不安、嗜睡、昏迷等肺性脑病表现，立即报告医生处理。

（二）清理呼吸道无效的护理

有效咳嗽训练：指导患者取坐位或半坐卧位，先进行5-6次深呼吸，然后深吸气后屏气3-5秒，用力咳嗽，将痰液咳出；若患者咳嗽无力，可协助其翻身、拍背（从下往上、从外向内，力度适中），促进痰液松动。

雾化吸入：遵医嘱予生理盐水20ml+氨溴索30mg+布地奈德2mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，以稀释痰液，减轻气道炎症；雾化后协助患者漱口，防止口腔真菌感染。

机械吸痰：若患者痰液黏稠、无力咳出，出现呼吸困难加重、SpO?下降，及时予经口或经鼻吸痰，吸痰时严格无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，避免损伤气道黏膜。

补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml（心肾功能正常情况下），以稀释痰液，促进痰液排出。

（三）体温过高的护理

体温监测：每4小时测量体温1次，若体温超过38.5℃，每1小时测量1次，并记录于体温单上。

降温措施：体温超过38.5℃时，予温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处）或冰袋冷敷额头、颈部；必要时遵医嘱予布洛芬0.3g口服或复方氨基比林2ml肌内注射；降温过程中密切观察患者面色、脉搏、呼吸及出汗情况，避免降温过快引起虚脱。

补充水分和营养：鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，以补充水分，促进毒素排出；给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、鱼汤等，以增强机体抵抗力。

口腔护理：每日2次口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染。

（四）焦虑的护理

心理支持：多与患者沟通，耐心倾听其诉求，鼓励患者表达内心感受；向