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老年髋部骨折术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息

姓名：李XX

性别：女

年龄：82岁

床号：骨外科21床

住院号：20250618007

入院时间：2025年6月18日

诊断：右侧股骨颈骨折（GardenIII型）；高血压病3级（很高危）；2型糖尿病；阿尔茨海默病（轻度）

主诉

在家中不慎摔倒后右髋部疼痛、活动受限8小时。

现病史

患者于入院前8小时在家中卫生间起身时不慎滑倒，右侧臀部着地，当即感右髋部剧烈疼痛，无法站立及行走。家属发现后紧急送至我院急诊，行X线检查提示“右侧股骨颈骨折”，遂收入我科。患者自受伤以来，精神状态差，食欲减退，睡眠不佳，二便正常，体重无明显变化。

既往史

高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140-150/80-90mmHg。

2型糖尿病史15年，皮下注射胰岛素（甘精胰岛素12uqn+门冬胰岛素早6u、午4u、晚5u），空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后血糖控制在9-11mmol/L。

阿尔茨海默病病史3年，目前服用多奈哌齐5mgqn，日常生活能力轻度受损，需家人协助。

否认冠心病、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性病史。

否认药物过敏史。

手术史

于2025年6月20日在全麻下行右侧人工股骨头置换术，手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血。术后安返病房，切口敷料干燥，引流管通畅，引出淡红色血性液体约100ml。

术后情况

生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

意识状态：清醒，精神状态一般，定向力基本正常，但对近期事件记忆力减退。

切口情况：右髋部切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无明显红肿。

引流情况：术后第1天引流液约80ml，术后第2天引流液约50ml，于术后第3天拔除引流管。

患肢情况：右下肢外展中立位，末梢血运良好，足背动脉搏动可触及，感觉、运动正常。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，静息时疼痛评分为2分，翻身或活动时疼痛评分为4分。

饮食与营养：术后第1天开始进食流质饮食，逐渐过渡至半流质饮食，食欲较差，每日进食量约为术前的1/2。

睡眠情况：夜间易醒，睡眠质量差，每日睡眠时间约4-5小时。

二便情况：术后第2天拔除导尿管，目前排尿正常，无尿潴留；术后第3天排便1次，为成形软便。

心理状态：因担心预后及生活自理能力，情绪低落，易烦躁。

二、护理评估

（一）生理评估

心血管系统：患者高龄，有高血压病史，术后需密切监测血压变化，防止血压波动过大导致心脑血管意外。

呼吸系统：患者长期卧床，有发生肺部感染的风险，需加强呼吸道管理。

消化系统：患者食欲减退，营养摄入不足，可能导致营养不良，影响切口愈合及身体恢复。

泌尿系统：术后留置导尿管期间需预防尿路感染，拔除导尿管后需观察排尿情况，防止尿潴留。

神经系统：患者有阿尔茨海默病病史，术后可能出现谵妄等精神症状，需密切观察意识状态变化。

运动系统：术后需指导患者进行正确的功能锻炼，防止关节僵硬、肌肉萎缩及深静脉血栓形成。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因疼痛、活动受限及对疾病预后的担忧，出现焦虑、抑郁情绪。

社会支持系统：患者家属对其关心照顾，但对术后护理知识了解不足，需加强健康宣教。

（三）营养评估

采用微型营养评定法（MNA）对患者进行营养评估，评分为18分，提示存在潜在营养不良风险。

（四）跌倒风险评估

采用Morse跌倒风险评估量表对患者进行评估，评分为65分，提示高跌倒风险。

（五）深静脉血栓风险评估

采用Caprini血栓风险评估模型对患者进行评估，评分为7分，提示极高危。

三、护理诊断与问题

疼痛：与手术创伤、切口刺激及患肢活动有关。

焦虑/抑郁：与担心疾病预后、活动受限及角色改变有关。

潜在并发症：

肺部感染：与长期卧床、呼吸道分泌物排出不畅有关。

深静脉血栓形成：与术后卧床、血液高凝状态有关。

压疮：与长期卧床、局部皮肤受压有关。

关节脱位：与术后髋关节不稳定、不当活动有关。

低血糖/高血糖：与糖尿病、饮食摄入不足或胰岛素剂量不当有关。

谵妄：与高龄、手术创伤、睡眠紊乱及阿尔茨海默病病史有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、消化吸收功能下降有关。

睡眠形态紊乱：与疼痛、环境改变、心理因素有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼、饮食管理及并发症预防等方面的知识。

有跌倒的危险：与高龄、肢体活动障碍、认知功能减退有关。

四、护理计划与措施

（一）疼痛管理

评估与监测：每日定时评估患者疼痛情况，记录疼痛评分、性质、部位及持续时间。

药物治疗：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mgbid）口服，必要时给予阿片类药物（如盐酸曲马多缓释片100mgq12h）口服。

非药物治疗